Aggiorn@Fadoi 135 | 1° Febbraio 2021

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

siamo entrati nel mese di febbraio e l’Italia sembra essere divenuta itterica. Infatti, ha fortemente conquistato il giallo, abbandonando del tutto l’esantematico rosso e lasciando il carotenico arancione a sole poche regioni. E, verosimilmente, la Basilicata potrebbe invece presto diventare, a partire da febbraio, la prima regione anemica d’Italia, diventando zona bianca.  Il piano vaccinale, pur se tra le mille prevedibili difficoltà, prosegue inesorabile. Molti di noi hanno già effettuato entrambe le inoculazioni di vaccino e ci si sente tutti più sicuri nell’adempiere al proprio lavoro. Entusiastica è stata l’adesione del personale sanitario al programma vaccinale e orgogliosamente possiamo dire che, anche in questo, la Medicina Interna è stata la capofila.

Siamo fuori dal tunnel? certamente no, ma la luce comincia a intravedersi. Dobbiamo mantenere alta la guardia, continuare a rispettare le misure di limitazione dei contagi. Questo per due motivi, il primo è quello di evitare l’esplosione di una seconda ondata (non dimentichiamo di essere ancora inverno), il secondo è quello che il fatto di esserci vaccinati non ci deve dare l’illusione di essere immuni al cento per cento e, soprattutto, di non poter essere comunque vettori del contagio. Quindi, cari tutti dobbiamo ancora avere molta pazienza: distanza e mascherine.

Ma cominciamo …

Ictus ed eventi tromboembolici in pazienti non fibrillanti. Due studi. Gli score CHADS2 e CHA2DS2VASc nella fibrillazione atriale sono i classici score di rischio di ictus (soprattutto) e tromboembolismo in generale.  Tuttavia, in quella maggioranza di pazienti affetti da malattie tromboemboliche e non portatori di fibrillazione atriale, l’applicazione di questi score ha valore predittivo? In linea di massima, potremmo empiricamente dire di sì, ma mancano lavori specifici. Lo studio che vi proponiamo valuta proprio lo score CHADS2 (e CHA2DS2VASc) in soggetti senza fibrillazione atriale. Inoltre, nello stesso numero dell’Am J Cardiol, alcuni ricercatori danesi hanno testato un nuovo modello di previsione molto specifico, dedicato a pazienti anch’essi senza fibrillazione atriale e sottoposti ad angiografia coronarica.  Gli Autori hanno confrontato la capacità discriminatoria di questo nuovo punteggio di rischio con quella dei punteggi CHADS2 e CHA2 DS2 -VASc, valutando, inoltre, la capacità dei modelli di prevedere MACE e mortalità. I risultati sono molto interessanti.

Agenti antipiastrinici e anticoagulanti (DOAC o warfarin) per la prevenzione secondaria dell’ictus e di altri eventi tromboembolici nelle persone con sindrome da antifosfolipidi. Come sappiamo, la sindrome da antifosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune sistemica caratterizzata da trombosi arteriosa e/o venosa e/o morbilità gravidica associata alla presenza di anticorpi antifosfolipidi. Ci sono però molti punti non chiari su quali agenti sia meglio utilizzare per proteggere il paziente dagli eventi trombotici.  Gli anticoagulanti orali? E tra questi I DOAC o gli antagonisti della vitamina K? Quale ruolo hanno, inoltre, gli antiaggreganti? Questa revisione cerca di valutare, nei soggetti con APS, gli effetti degli agenti antipiastrinici o anticoagulanti, o entrambi, sulla prevenzione secondaria delle trombosi ricorrenti, in particolare dell’ictus ischemico.

La ketamina in DEA come alternativa agli oppiodi nel dolore acuto. Chiunque di noi sa che I farmaci più utilizzati nel DEA nella gestione del dolore acuto sono gli oppioidi. Ma gli oppioidi hanno molte limitazioni e molte controindicazioni. Quindi avere a disposizione un farmaco alternativo con un’attività se non uguale, abbastanza simile, può essere molto utile. E la ketamina un vecchio farmaco utilizzato come anestetico, ha proprietà molto interessanti. Leggiamo la review.

Remnant Cholesterol e rischio cardiovascolare aterosclerotico. La malattia aterosclerotica è solo una questione di LDL? Questo studio mina alcune delle nostre certezze, dando molta importanza, se non più importanza addirittura, al colesterolo residuo. È certamente molto presto per affermarlo, soprattutto in base a un solo studio. Vale, però, sicuramente la pena di leggere il lavoro.

Ancora su statine nell’anziano/grande anziano. Le controversie sulla somministrazione delle statine nell’anziano sono incalzanti. Su questa problematica, nel numero di aggiorn@fadoi del 15.10.2020   abbiamo fatto riferimento a una produttiva polemica e invitiamo chi fosse interessato a rileggerla. Adesso Lancet ha pubblicato due studi, uno è una revisione sistematica e metanalisi e l’altro un lavoro di prevenzione primaria. Entrambi sembrano favorevoli all’utilizzo delle statine nell’anziano/grande anziano, cosa certamente da tenere da conto in considerazione dell’invecchiamento della popolazione, quella italiana in particolare.

Evinacumab nei pazienti con ipercolesterolemia refrattaria. Le statine hanno rivoluzionato la terapia contro l’ipercolesterolemia, sono state un’innovazione dirompente e adesso abbiamo anche gli inibitori del PCSK9 e altri nuovi farmaci si affacciano nell’immediato futuro. Esistono, purtroppo, forme (soprattutto quelle familiari) in cui, nonostante una terapia corretta con i farmaci attualmente a disposizione, non si ottengono valori di LDL ottimali. Da qualche tempo si guarda all’angiopoietin-like 3 (ANGPTL3) che gioca un ruolo importante nella regolazione del metabolismo lipidico inibendo le lipoprotein-lipasi e le lipasi endoteliali, aumentando così i livelli di lipidi e di trigliceridi circolanti. Bloccare questo fattore permetterebbe di otterre, quindi, un abbassamento dell’LDL colesterolo (e dell’HDL ma questo non sembra rilevante) indipendentemente dai recettori LDL. L’Evinacumab, un anticorpo monoclonale interamente umano, è in grado di bloccare l’ANGPTL3, e ha dimostrato di essere efficace nell’abbassamento dei livelli di colesterolo LDL con un meccanismo indipendente dal recettore LDL.

L’acido bempedoico abbassa le LDL. Ancora un altro farmaco per abbassare le LDL per chi non tollera le statine o in loro associazione: l’acido bempedoico, approvato dall’FDA e dall’EMA in monoterapia e in terapia di associazione. I risultati sono molto incoraggianti e dalla sua avrebbe il vantaggio di essere meglio tollerato delle statine, soprattutto per quanto riguarda le mialgie. Questa metanalisi sintetizza i risultati di ben dieci RCT, che hanno appunto studiato questa sua capacità.

La candidosi delle vie urinarie nell’adulto. La candiduria è comunemente osservata nei pazienti ospedalizzati e la maggior parte di questi è asintomatica, tuttavia essa può essere dovuta a cistite, pielonefrite, prostatite, epididimo-orchite o candidosi disseminata. I suoi principali fattori di rischio sono il diabete mellito, i cateteri urinari a permanenza, l’uso di antibiotici ad ampio spettro, l’ostruzione urinaria e il ricovero in unità di terapia intensiva. Da questa revisione sono state estratte alcune tabelle di notevole rilevanza pratica sulla terapia delle candidurie sintomatiche e asintomatiche delle vie urinarie.

Il plasma di convalescenti di COVID 19 è utile contro la malattia. Vexata quaestio! Già durante la “Spagnola” del 1918 si era tentata questa terapia. Ciononostante, le evidenze   di efficacia sono solo preliminari e i risultati di studi randomizzati o studi abbinati trattamento-controllo sono stati inconcludenti. In pratica non si sa se il plasma di convalescenti, con alti livelli piuttosto che con bassi livelli di anticorpi, sia associato a un minor rischio di morte. Questo studio appena pubblicato sul NEJM ha cercato di valutare la mortalità in un sottogruppo di adulti ospedalizzati con Covid-19 che hanno ricevuto trasfusioni di plasma di convalescenti e per i quali erano disponibili i dati delle IgG anti SARS-CoV-2.

 

SPAZIO GIOVANI/MEDICINA DI GENERE.

Differenze di genere nel Diabete mellito tipo 2 e nel rischio cardiovascolare. Le giovani valchirie di Cecilia Politi ormai si sono conquistate uno spazio fisso nel nostro giornale. Oggi è la   volta di Elena Barbagelata, responsabile Nord della Medicina di Genere FADOI, che ci propone questa revisione sulle differenze di genere nel diabete mellito e nel rischio cardiovascolare. Per citare le sue stesse parole: “Questa revisione narrativa si è concentrata sull’analisi delle differenze di sesso e genere nel diabete di tipo 2 ponendo l’accento su come l’età e le diverse fasi dello sviluppo influenzino i tassi di prevalenza del diabete, e sulle differenze biologiche (differenze di sesso) e differenze socio-economiche e culturali (differenze di genere) nel rischio relativo di CVD conferito dalla presenza stessa di diabete di tipo 2

 

ANGOLO ANÌMO

Efficacia di un intervento multidisciplinare, guidato dall’infermiere, nella Pianificazione Anticipata delle Cure per gli anziani fragili, versus le cure usuali, nell’ottica di un’organizzazione responsabile. Uno studio clinico randomizzato. Questo studio mostra che molti progressi possono essere compiuti attraverso un percorso per la Pianificazione Anticipata delle Cure dedicato ai pazienti anziani fragili, guidato da un infermiere formato in tal senso, integrato con un’interfaccia in cartella clinica elettronica rivolta agli operatori sanitari.

 

LINEE GUIDA

  1. Documento di consenso sullo screening dell’HCV
  2. Rischio cardiovascolare in pazienti con terapie antineoplastiche cardiotossiche
  3. Tromboembolismo venoso nei pazienti con tumori solidi. Edizione italiana-AIOM 2020

 

Questo è tutto, care amiche e cari amici, e non è poco. Non mi resta che augurarvi una buona lettura.

Andrea Fontanella

 

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