In occorrenza della QUINTA GIORNATA NAZIONALE SUL FINE VITA FADOI e ANIMO con SICP hanno elaborato un documento condiviso focalizzato sul MALATO CRONICO, AFFETTO DA MALATTIA IN FASE AVANZATA.
In occorrenza della QUINTA GIORNATA NAZIONALE SUL FINE VITA FADOI e ANIMO con SICP hanno elaborato un documento condiviso focalizzato sul MALATO CRONICO, AFFETTO DA MALATTIA IN FASE AVANZATA.La Medicina Interna intercetta il più vario case mix di malati nella fase terminale della loro esistenza, ma è anche il luogo di diagnosi e di cura di un gran numero di malati inguaribili, che transitano nei nostri reparti in occasione di riacutizzazioni di malattie croniche avanzate.
Riconoscere in questi pazienti la flessione della traiettoria di fine vita è la sfida che FADOI ha raccolto con questo paper, che innovativamente è incentrato sul malato non-oncologico.
Venti medici e due infermieri di tre associazioni scientifiche e di dieci diverse regioni, esperti in cure palliative, si confrontano e condividono conoscenze ed esperienze con il solo fine di promuovere la diffusione della cultura delle cure palliative nelle Medicine Interne.
SINOSSI del DOCUMENTO
Nella introduzione le figure istituzionali delle nostre due associazioni espongono i loro punti di vista sui ruoli e le funzioni degli attori sulla scena: il palliativista, l’internista e il malato. I presidenti (Manfellotto e Gobber) e gli ex-presidenti (Fontanella e Penco) di FADOI e SICP riflettono sulla integrazione possibile e auspicabile tra i modelli di cura delle cure internistiche e delle cure palliative.
Fabio Gilioli di FADOI Emilia-Romagna presenta le cure palliative internistiche e assegna un compito preciso al medico di Medicina Interna. Esponendo dati epidemiologici, disegna uno scenario realistico dove la Medicina Interna si pone come punto cardine ospedaliero per l’identificazione del malato cronico in fase avanzata di malattia. Nelle transizioni di cura la sensibilità diagnostica e prognostica dell’internista consentono lo screening dei bisogni di cure palliative e l’identificazione precoce delle fasi avanzata e terminale, permettendo così la tempestiva presa in carico del paziente e il conseguente inserimento nei percorsi di cure palliative.
In concreto Filippo Canzani per SICP e Claudio Santini per FADOI collaborano nell’individuare agili strumenti di screening e valutazione multidimensionale dei bisogni dei malati in fase avanzata. Mentre nel malato oncologico la fase metastatica di malattia ha spesso consentito di intercettare la deflessione della traiettoria di malattia verso l’inesorabile declino della fase terminale, nel malato internistico la varietà di presentazione dei quadri clinici e la complessità dovuta alla comorbilità e al decadimento funzionale patologico e fisiologico rendono più arduo il compito di presagire “l’inizio della fine”. FADOI e SICP, tra i vari strumenti disponibili in letteratura scientifica, individuano in NECPAL e SPICT due validi ausilii per l’identificazione del corretto momento in cui attivare il percorso di cure palliative nei malati affetti da patologie d’organo e malattie neurologiche in fase avanzata.
Matteo Moroni (SICP) e Giuseppe Civardi (FADOI) dissertano sul management dei sintomi e focalizzano l’attenzione sulle possibilità terapeutiche nei malati con insufficienza d’organo, dove comorbilità e polifarmacoterapia rendono più complesso l’impiego delle terapie palliative convenzionali. Vengono offerti puntuali e pragmatici consigli terapeutici laddove i sintomi appaiono controllabili. Mentre si fa riferimento alla sedazione palliativa per i sintomi refrattari. Moroni prudentemente ci invita a personalizzare le cure con il corretto timing di intervento e l’appropriato decision making, che consentono il controllo del sintomo e il miglioramento della qualità di vita senza impattare negativamente sull’aspettativa di vita. Civardi magistralmente condivide esperienze e conoscenze sulla terapia del dolore con particolare attenzione alle possibilità farmacologiche nelle insufficienze d’organo e con un occhio sempre rivolto all’epicrisi algologica per cercare di individuare e trattare i meccanismi fisiopatologici dello stimolo algogeno.
Il contributo di ANIMO arriva da Gabriella Bordin, che, insieme a Michela Guarda per SICP, ci invita a rendere le cure più sobrie, rispettose e giuste, esaltando la carica umana che si crea con il contatto professionale con il malato, che spesso sceglie l’infermiere per condividere esperienze, emozioni e contenuti affettivi. Solo un costante e attento esercizio di condivisione e comunicazione consente di restituire questo mondo sussurrato all’intera equipe di cura. La rimodulazione dell’assistenza infermieristica nel fine vita è il dogma centrale della cura, che ha come finalità il comfort del paziente.
Il grande tema della deprescrizione terapeutica viene trattato dai piemontesi Valle e Muzzulini, con la collaborazione dell’entusiasta Berardi. Questi colleghi ci guidano alla scoperta di interessanti dati di letteratura, che ci invitano a semplificare le terapie farmacologiche nel fine vita e a discernere con sapienza quale sia il percorso diagnostico e terapeutico meno oneroso per il malato affidato alle nostre cure, tenendosi equidistanti dagli estremi dell’accanimento e della desistenza terapeutica e scegliendo la via della rimodulazione attiva, sempre condivisa con il paziente e comunicata ai familiari.
In puro stile FADOI si sono voluti offrire esempi di clinical management, che riguardano temi di quotidiano interesse per gli internisti: Matteo Moroni e Filippo Costanzo ci accompagnano nella stewardship dell’antibioticoterapia nel fine vita; Filomena Panzone e Raffaella Antonione analizzano i dati di letteratura riguardanti il supporto trasfusionale nei malati avanzati; ancora Antonione con Mauro Silingardi ci invita a valutare il profilo rischio/beneficio sia per impostare una nuova terapia anticoagulante sia per sospenderne una già iniziata quando il malato ha una breve aspettativa di vita; l’esperta di SICP con Federico Lari di FADOI esamina alcune indicazioni per la ventilazione non-invasiva alla luce delle esperienze nei malati con dispnea, che hanno affollato i reparti di medicina interna durante la pandemia.
Infine, Mauro Carbone (FADOI) e Miriam Cappelli (SICP), riconosciuta l’impossibilità di individuare criteri universali di futilità per placare l’irruenza degli interventi medici e delle procedure terapeutiche nel fine vita, suggeriscono di assumere il punto di vista del paziente come bussola per non disorientarsi nella complessità del fine vita. Perchè i reparti di Medicina Interna non diventino luoghi di alienazione e ostinazione terapeutica, l’internista è invitato a perfezionare le proprie capacità prognostiche e ad affinare le proprie competenze comunicative, cercando sempre di valorizzare la volontà del paziente con l’impiego dei più recenti strumenti legislativi (disposizioni anticipate di trattamento e pianificazione condivisa delle cure).
