Iscrizione – Soci di età inferiore a 40 anni

ISCRIZIONE SOCIO FADOI ANNO 2022

La quota associativa è valida per l’anno solare in corso e scade il 31 dicembre 2022

Nome:* Il Nome è richiesto

Cognome:* Il Cognome è richiesto

Titolo:* Titolo è richiesto

Dott.Dott.ssaProf.Prof.ssa

Data di Nascita:* Data di Nascita è richiesto

Luogo di Nascita:* Luogo di Nascita è richiesto

Codice Fiscale (Tutto in maiuscolo, senza spazi):* Codice Fiscale (Tutto in maiuscolo, senza spazi) è richiesto

Indirizzo dell'abitazione:* Indirizzo dell'abitazione è richiesto

Numero Civico:* Numero Civico è richiesto

CAP:* CAP è richiesto

Comune:* Comune è richiesto

Provincia (sigla):* Provincia (sigla) è richiesto

AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTMEMIMOMBNANONUOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSAVSSSSVSISRSOTATETRTOOGTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVTESTERO

Regione:* Regione è richiesto

AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVenetoESTERO

Telefono lavoro: Telefono lavoro non è valido

Cellulare:* Cellulare è richiesto

Ospedale / Clinica / Istituto:* Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

Città dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Città dell'Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

Regione dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Regione dell'Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVenetoESTERO

Indirizzo dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Indirizzo dell'Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

Qualifica Socio:* Qualifica Socio è richiesto

SelezionareDirettoreDirigenteMMGSpecializzandoQuiescenzaAltra

Altra Qualifica (indicare quale, in caso di selezione dell'opzione): Altra Qualifica (indicare quale, in caso di selezione dell'opzione) non è valido

Specializzazione:* Specializzazione è richiesto

Aree di competenza, oltre alla Medicina Interna (tenere premuto CTRL per selezionare più aree):* Aree di competenza, oltre alla Medicina Interna (tenere premuto CTRL per selezionare più aree) è richiesto

ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICAANGIOLOGIACARDIOLOGIACONTINUITA’ ASSISTENZIALEDERMATOLOGIA E VENEREOLOGIADIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIEROEMATOLOGIAENDOCRINOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA GASTROENTEROLOGIAGERIATRIA IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLICA MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO MALATTIE INFETTIVE MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO MEDICINA DELLO SPORT MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE NEFROLOGIANEUROLOGIA ONCOLOGIA REUMATOLOGIA SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA ALTRO (Specificare)

Altre aree di competenza: Altre aree di competenza non è valido

Vuoi essere contattato per partecipare agli studi clinici promossi da FADOI?:* Vuoi essere contattato per partecipare agli studi clinici promossi da FADOI? è richiesto

Si No

Email:* Email non valida

Password Password non valida

Conferma password:* Conferma password non corrisponde

Sicurezza password  La Password deve essere "Media" o +

Pagamento elettronico

Bonifico Bancario

Bonifico Bancario da effettuarsi su c/c 10001123 intestato a FADOI Codice IBAN: IT 32 D 02008 05121 000010001123

Confermo di aver letto e accettato l'informativa soci in data odierna*

Questo sito raccoglie dati personali come nome e cognome, recapiti e altre informazioni necessarie alla corretta registrazione. Accetto i termini indicati nella Privacy Policy.

 

No val Per favore correggi gli errori evidenziati

ATTENZIONE: L’account verrà confermato e attivato in seguito ai controlli sulla posizione professionale e circa l’avvenuta ricezione del pagamento (se effettuato con bonifico bancario saranno necessari circa 3 giorni lavorativi). Le credenziali di accesso al sito saranno attive dopo la conferma di associazione.

Per particolari necessità o problemi nella compilazione, contattare la segreteria nazionale scrivendo QUI