Iscrizione – Soci di età inferiore a 40 anni

ISCRIZIONE SOCIO FADOI ANNO 2022

La quota associativa è valida per l’anno solare in corso e scade il 31 dicembre 2022

First Name:* First Name Required

Last Name:* Last Name Required

Data di Nascita:* Data di Nascita is Required

Luogo di Nascita:* Luogo di Nascita is Required

Codice Fiscale (Tutto in maiuscolo, senza spazi):* Codice Fiscale (Tutto in maiuscolo, senza spazi) is Required

Indirizzo dell'abitazione:* Indirizzo dell'abitazione is Required

Numero Civico:* Numero Civico is Required

CAP:* CAP is Required

Comune:* Comune is Required

Provincia (sigla):* Provincia (sigla) is Required

Regione:* Regione is Required

Telefono:* Telefono is Required

Ospedale / Clinica / Istituto:* Ospedale / Clinica / Istituto is Required

Città dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Città dell'Ospedale / Clinica / Istituto is Required

Regione dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Regione dell'Ospedale / Clinica / Istituto is Required

Indirizzo dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Indirizzo dell'Ospedale / Clinica / Istituto is Required

Qualifica Socio:* Qualifica Socio is Required

SelezionareDirettoreDirigenteMMGSpecializzandoQuiescenzaAltra

Altra Qualifica (indicare quale, in caso di selezione dell'opzione): Altra Qualifica (indicare quale, in caso di selezione dell'opzione) is not valid

Specializzazione:* Specializzazione is Required

Aree di competenza, oltre alla Medicina Interna (tenere premuto CTRL per selezionare più aree):* Aree di competenza, oltre alla Medicina Interna (tenere premuto CTRL per selezionare più aree) is Required

ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICAANGIOLOGIACARDIOLOGIACONTINUITA’ ASSISTENZIALEDERMATOLOGIA E VENEREOLOGIADIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIEROEMATOLOGIAENDOCRINOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA GASTROENTEROLOGIAGERIATRIA IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLICA MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO MALATTIE INFETTIVE MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO MEDICINA DELLO SPORT MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE NEFROLOGIANEUROLOGIA ONCOLOGIA REUMATOLOGIA SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA ALTRO (Specificare)

Altre aree di competenza: Altre aree di competenza is not valid

Vuoi essere contattato per partecipare agli studi clinici promossi da FADOI?:* Vuoi essere contattato per partecipare agli studi clinici promossi da FADOI? is Required

Si No

Email:* Invalid Email

Password:* Invalid Password

Password Confirmation:* Password Confirmation Doesn't Match

Password Strength  Password must be "Medium" or stronger

Pagamento elettronico

Bonifico Bancario

Bonifico Bancario da effettuarsi su c/c 10001123 intestato a FADOI Codice IBAN: IT 32 D 02008 05121 000010001123

Confermo di aver letto e accettato l'informativa soci in data odierna*

Questo sito raccoglie dati personali come nome e cognome, recapiti e altre informazioni necessarie alla corretta registrazione. Accetto i termini indicati nella Privacy Policy.

 

No val Please fix the errors above

ATTENZIONE: L’account verrà confermato e attivato in seguito ai controlli sulla posizione professionale e circa l’avvenuta ricezione del pagamento (se effettuato con bonifico bancario saranno necessari circa 3 giorni lavorativi). Le credenziali di accesso al sito saranno attive dopo la conferma di associazione.

Per particolari necessità o problemi nella compilazione, contattare la segreteria nazionale scrivendo QUI