Iscrizione – Soci di età inferiore a 40 anni – € 50,00

ISCRIZIONE SOCIO FADOI ANNO 2021

La quota associativa è valida per l’anno solare in corso e scade il 31 dicembre 2021

Nome:* Il Nome è richiesto

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Titolo:* Titolo è richiesto

Dott.Dott.ssaProf.Prof.ssa

Data di Nascita:* Data di Nascita è richiesto

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Codice Fiscale (Tutto in maiuscolo, senza spazi):* Codice Fiscale (Tutto in maiuscolo, senza spazi) è richiesto

Indirizzo dell'abitazione:* Indirizzo dell'abitazione è richiesto

Numero Civico:* Numero Civico è richiesto

CAP:* CAP è richiesto

Comune:* Comune è richiesto

Provincia (sigla):* Provincia (sigla) è richiesto

AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTMEMIMOMBNANONUOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSAVSSSSVSISRSOTATETRTOOGTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVTESTERO

Regione:* Regione è richiesto

AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVenetoESTERO

Telefono lavoro: Telefono lavoro non è valido

Cellulare:* Cellulare è richiesto

Ospedale / Clinica / Istituto:* Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

Città dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Città dell'Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

Regione dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Regione dell'Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

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Indirizzo dell'Ospedale / Clinica / Istituto:* Indirizzo dell'Ospedale / Clinica / Istituto è richiesto

Qualifica Socio:* Qualifica Socio è richiesto

SelezionareDirettoreDirigenteMMGSpecializzandoAltra

Altra Qualifica (indicare quale, in caso di selezione dell'opzione): Altra Qualifica (indicare quale, in caso di selezione dell'opzione) non è valido

Specializzazione:* Specializzazione è richiesto

Aree di competenza, oltre alla Medicina Interna (tenere premuto CTRL per selezionare più aree):* Aree di competenza, oltre alla Medicina Interna (tenere premuto CTRL per selezionare più aree) è richiesto

ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICAANGIOLOGIACARDIOLOGIACONTINUITA’ ASSISTENZIALEDERMATOLOGIA E VENEREOLOGIADIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIEROEMATOLOGIAENDOCRINOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA GASTROENTEROLOGIAGERIATRIA IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLICA MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO MALATTIE INFETTIVE MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO MEDICINA DELLO SPORT MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE NEFROLOGIANEUROLOGIA ONCOLOGIA REUMATOLOGIA SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA ALTRO (Specificare)

Altre aree di competenza: Altre aree di competenza non è valido

Vuoi essere contattato per partecipare agli studi clinici promossi da FADOI?:* Vuoi essere contattato per partecipare agli studi clinici promossi da FADOI? è richiesto

Si No

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Bonifico Bancario da effettuarsi su c/c 10001123 intestato a FADOI Codice IBAN: IT 32 D 02008 05121 000010001123

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