Quale ospedale per l’Italia? Manfellotto: “L’ospedale deve restare comunque al ‘centro del villaggio’ sanitario”

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L’ospedale moderno deve essere pronto, come ho sempre sostenuto, a modificarsi rapidamente e ad attrezzarsi per affrontare le criticità, che potrebbero essere, a seconda delle situazioni, di isolamento per il contagio, oppure per problemi respiratori, ma anche per problemi renali o vascolari o di altra natura. È la situazione clinica che deve guidare l’adattamento e l’adeguamento dell’ospedale in modo duttile, elastico ma sempre “al centro del villaggio”

08 LUG – Il Forum di Quotidiano Sanità “Quale ospedale per l’Italia?“ lanciato da Cesare Fassari e Ivan Cavicchi, con due articoli pubblicati il 14 giugno u.s., ha stimolato un dibattito di alto profilo al quale hanno partecipato molti esperti che hanno vissuto o vivono l’ospedale in vario modo e con diverse posizioni.
Mi aggiungo alla lista per dare la mia opinione e intervenire nel dibattito. Cercherò però di non entrare troppo in dettagli tecnici, normativi o di economia sanitaria, che sono stati abbondantemente affrontati da chi mi ha preceduto, e che ho quasi del tutto condiviso, perché uniti da un senso di difesa dell’immagine e della funzione dell’ospedale e dalla proposta di un ruolo sempre più moderno e centrale.
Vorrei invece discutere dello spirito e del concetto di ospedale e in questo anche e soprattutto parlare degli operatori che vi lavorano, della figura del medico in particolare e soprattutto degli internisti che rappresento in qualità di presidente Fadoi. Si tratta di circa 11.000 specialisti in Italia, distribuiti in 1052 reparti di Medicina interna su 1137 ospedali.  Quasi 30.000 posti letto su 188.451, e oltre un milione di ricoveri mediamente ogni anno.
Il Forum nasce dalla discussione in merito al PNRR , ed alla Missione 6, dedicata a “potenziare e riorientare il SSN per migliorarne l’efficacia nel rispondere ai bisogni di cura dei cittadini, anche alla luce delle criticità emerse nel corso dell’emergenza pandemica.

In particolare la strategia intende:
– rafforzare la prevenzione e l’assistenza sul territorio e l’integrazione fra servizi sanitari e sociali;
– garantire equità di accesso alle cure e nell’erogazione delle prestazioni;
– ammodernare la dotazione delle strutture del SSN in termini di qualità del capitale umano e formazione, risorse digitali, strutturali, strumentali e tecnologiche;
– promuovere la ricerca scientifica in ambito biomedico e sanitario;
– individuare un centro di eccellenze per le epidemie.”

In definitiva agli ospedali italiani andranno 8.6 miliardi. Troppi, troppo pochi? Come dicevo non voglio entrare in questa discussione e sono convinto che i soldi, anche se stanziati in modo sostanzioso, non bastano da soli a risolvere i problemi e a riformare gli ospedali.

Non bastano soltanto i soldi se non c’è un progetto. Il PNRR ha luci e ombre nel campo della sanità, ma soprattutto non ha una vera anima. Mancano sia lo spirito riformatore sia le idee intorno alle quali progettare una sanità moderna con ospedali non soltanto resi sicuri e sostenibili con 1,64 miliardi di euro per 675 interventi di adeguamento alle norme antisismiche, come se tutto si esaurisse in un programma di edilizia sanitaria.

Ma anche questo avrebbe potuto essere disegnato in modo migliore. Si pensi soltanto alla straordinaria elaborazione architettonica del professor Renzo Piano, all’insegna di un “nuovo umanesimo“ per gli ospedali, da vivere attraverso una struttura più a misura d’uomo.

In una rilevazione effettuata negli anni Novanta, si registrava in Italia, su 1061 presidi ospedalieri, la tipologia a blocco nel 38.9 %. Nel 22.2 % quella a padiglioni. Nel 14.8 % a poliblocco. Nel 6.3% a blocco con piastra. Il resto presentava tipologie intermedie, il tutto con un’età media degli edifici che era, allora, di 62 anni. Non molto è cambiato ai giorni nostri, se non il passare degli anni, ed una riflessione “strutturale” sull’ospedale diventa sempre più necessaria, per pensare a edifici che siano al tempo stesso accoglienti, ma anche in grado di cambiare rapidamente faccia per affrontare e adattarsi alle criticità del momento .

Invece nel PNRR vi è uno svilimento dell’immagine e del ruolo dell’ospedale, quasi una sua colpevolizzazione.  Così come leggo una “diminutio“ del numero e del ruolo degli stessi medici.

Infatti il piano prevede l’istituzione di 1288 case di comunità e sviluppo di assistenza domiciliare agli ultra sessantacinquenni da portare al 10% entro il 2026.

E poi “380 “ospedali di comunità“ con 20-40 letti a “gestione prevalentemente infermieristica, tale da contribuire ad una maggiore appropriatezza delle cure (sic! perché non sono affidati ai medici? Ndr) e determinare una sostanziale riduzione di accessi impropri ad altre prestazioni come quelli al pronto soccorso o ad altre strutture di ricovero ospedaliero“.

Anche questo entro il 2026, ma sembra uno spazio temporale troppo lungo, visto che una risposta all’emergenza e alla riorganizzazione del SSN servirebbe non fra cinque anni ma hic et nunc.

Però va ricordato che strutture simili, come le case della salute o altro, erano già previste nella legislazione precedente e nei piani sanitari nazionali e regionali da tempo e adesso vengono riproposte come una panacea.
Peccato però che queste strutture, proprio nelle Regioni dove erano già state realizzate e implementate, non sono state in grado di arginare la pandemia Covid-19.

E come si può pensare che queste strutture fossero in grado di affrontare le centinaia di migliaia di pazienti Covid gravi che hanno fatto ricorso ai nostri ospedali e che nel 75% dei casi – non mi stancherò mai di ripeterlo – hanno occupato i reparti ospedalieri di medicina interna e sono stati gestiti dai medici internisti.

Non ho dubbi che le case della salute o altri servizi territoriali non avrebbero potuto fermare, né sarebbe possibile in un futuro prossimo, un’infezione esplosa in modo rapidissimo e incontrollabile, sorprendendo tutti noi medici, anche esperti, ma comunque impreparati alla nuova battaglia.

Vi è poi la promessa di creare 3500 nuovi posti letto di terapia intensiva e 4225 di semintensiva.
Ma sembra che il “legislatore” si sia dimenticato che l’assistenza semi intensiva è stata prestata nei reparti ospedalieri con ventilazione non invasiva impostata con varie modalità, garantita da internisti, pneumologi e infettivologi, e in genere con équipe multi disciplinari, nella maggior parte dei casi affidate alla gestione internistica.

Pensare alla sola terapia intensiva significa scotomizzare il problema. Non vedere o non capire che la terapia intensiva è l’ultimo anello di un sistema che non è stato in grado di fermare l’evoluzione della malattia, che invece deve essere affrontata prima nei reparti di area medica.
Prevedere migliaia di letti già pronti di terapia intensiva e semi intensiva (notoriamente ad altissimo costo) in un momento in cui non servono è un inutile spreco di risorse.

L’ospedale moderno deve essere pronto invece, come ho sempre sostenuto, a modificarsi rapidamente e ad attrezzarsi per affrontare le criticità, che potrebbero essere, a seconda delle situazioni, di isolamento per il contagio, oppure per problemi respiratori, ma anche per problemi renali o vascolari o di altra natura.

È la situazione clinica che deve guidare l’adattamento e l’adeguamento dell’ospedale in modo duttile, elastico. Vale sempre l’immagine della fisarmonica. Prevedere tutto prima è impossibile, programmare la modularità è indispensabile.
L’ errore ancora una volta è di guardare a singole specialità piuttosto che alla necessità di un lavoro interdisciplinare. Ciò che serve in ospedale è la collaborazione e non è strategico investire sugli uni e dimenticare gli altri.

A tale proposito non si può ipotizzare una sanità all’avanguardia se non si investe sul numero e sulla qualità dei medici ospedalieri, non soltanto pensando a “percorsi di acquisizione di competenze di management per tutti i dirigenti apicali degli enti del SSN, al fine di prepararli a fronteggiare le sfide attuali e future in una prospettiva integrata, sostenibile, innovativa, flessibile, sempre orientata al risultato“ così come recita il PNRR.

Ma la qualità delle cure, dell’assistenza prestata al malato, migliora soltanto con i corsi di management? Ancora una volta, agli occhi del legislatore, la “gestione“ prevale sulla “clinica”.

Infine l’investimento mirato, fra l’altro, a:
– identificare un modello condiviso per l’erogazione delle cure domiciliari che sfrutti al meglio le possibilità offerte dalle nuove tecnologie (come la telemedicina, la domotica, la digitalizzazione);
– realizzare presso ogni Azienda Sanitaria Locale (ASL) un sistema informativo in grado di rilevare dati clinici in tempo reale;
– attivare 602 Centrali Operative Territoriali (COT), una in ogni distretto, con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza.

Ribadisco a questo proposito il mio commento che l’amico Marino Nonis ha voluto riportare riprendendolo dall’intervista con Luciano Fassari proprio su QS dello scorso 11 giugno 2021: (…) Rafforzare il territorio non vuol dire disseminare l’Italia di altre strutture burocratiche, come le oltre 600 centrali operative territoriali, previste all’interno degli attuali distretti. Si deve soprattutto mirare a mettere insieme le forze già in campo, che sono molte ma senza una regia. È necessario avere percorsi di assistenza chiari e semplificati, evitando di creare ulteriori percorsi a ostacoli per cittadini e operatori sanitari, proprio in quel “territorio” che dovrebbe agevolare le cure (…) Quando si è deciso di tagliare i posti letto in ospedale le strutture intermedie che dovevano assorbire la domanda non hanno mai funzionato e i cittadini hanno continuato a riversarsi negli ospedali. E spesso era proprio il “territorio” a indirizzarli in ospedale. Ripeto, dare solo strumenti e soldi ma senza una governance vera non risolverà i problemi. (…) La regia non la può fare il burocrate del Centrale operativa territoriale ma una équipe di medici e operatori competenti. 

Mi sembra utile a questo punto rispondere alle otto ipotesi di cambiamento formulate da Cavicchi nel suo intervento iniziale.

1) Sciogliere il nodo della riforma
Direi sicuramente sì , e anche se il PNRR  non viene considerato l’ambito  ideale per inserire la  riforma del SSN ,  le  linee guida per progettare una riforma dell’ospedale in senso moderno sarebbero state auspicabili . Ma il tempo non è ancora scaduto.

2) Superare la dicotomia “territorio e ospedale”
Territorio sembra essere diventata la parola magica alla quale tutti fanno riferimento ma che assume significati diversi e spesso anche discordanti a seconda di come venga declinata. Mi ha fatto piacere il ricordo della battuta del professor Elio Guzzanti, che anche a me è capitato di ascoltare: “e il territorio? Ner territorio ce stanno li indiani”. “Il senso non è quello di negare la dimensione extra-ospedaliera, ma quello di affermare che la rete dei servizi assistenziali sanitari è unica e non può che far capo logicamente, concettualmente e funzionalmente che all’ospedale inteso come riferimento della Progressive Patient Care (PPC) definita  come  “both a form of organisation and attitude toward the provision of health services, so that patients are served in an environment suitable for their need such as: Intensive care; Acute care; Long-term care & Home care”.

Pensare al cosiddetto territorio come a qualcosa di svincolato e alternativo all’ospedale moderno è un altro errore strategico frutto della non conoscenza della filiera rappresentata dal SSN, nella quale, come nell’organismo umano, tutti gli organi e gli apparati devono funzionare al meglio per garantire la fisiologia normale.

La vera necessità è di mettere in rete e di collegare rapidamente tutti gli operatori e tutte le strutture già esistenti andando ad implementare o creare ex novo strutture e collegamenti, lì dove effettivamente mancano o dove realmente sono necessari.
Un intervento a pioggia rischia di essere un’operazione burocratica e di facciata che non interviene nella macchina, che in molti casi ancora si basa sullo scambio dei fax o sulla telefonata amichevole fra operatori per risolvere un problema clinico assistenziale.

Ma senza un ospedale moderno ed efficiente, il “territorio“ da solo non è in grado di affrontare alcuna emergenza o nuova criticità. D’altra parte senza servizi territoriali capillari e diffusi, che comprendano necessariamente anche la rete delle strutture di vario livello assistenziale come le post acuzie, le riabilitazioni e le residenze Sanitarie, perfino un ospedale efficiente e modernizzato rischia di rimanere ingolfato e bloccato nell’imbuto delle dimissioni dei pazienti.
Anche la figura del Medico di Medicina Generale, che sarebbe ideale per fare da collegamento “sul campo” per ottimizzare le risorse e gestire il percorso clinico di cittadini e  pazienti, non ha trovato nel PNRR il giusto riconoscimento.

Mi viene anche da sottolineare che alla luce della evoluzione del concetto di salute e delle aspettative che si hanno nei confronti della cura delle malattie e soprattutto delle cronicità, non vi è più spazio per un assistenzialismo paternalistico o solo solidaristico. Il paziente e i familiari chiedono assistenza e risposte ai loro bisogni.
Può un territorio senza medico, affidato ad infermieri ed operatori delle centrali operative rispondere a questo bisogno di salute? Il rischio è che, ancora una volta, come frequentemente accade ora, i pazienti e gli operatori stessi facciamo comunque riscorso all’ospedale  per trovare quelle risposte che non possono essere date localmente.

3) Passare dall’ospedale che “cura le malattie” all’ospedale che “cura i malati”

Questa affermazione può sembrare di primo acchito un po’ demagogica, ma poi analizzandola serenamente ha invece un suo significato profondo.
Purtroppo i vari interventi che sono stati realizzati per la cosiddetta aziendalizzazione degli ospedali hanno risolto tutto con la definizione di parametri standard che riducono al valore economico del DRG l’impegno posto nel curare la singola malattia nel singolo paziente, che però richiede un impegno e dei costi quasi mai standardizzabili.

Tutte le norme che definiscono l’ospedale, quindi tutti i parametri e gli standard, come quelli del DM 70, ricorda Cavicchi, sono tarati sulle malattie clinicamente standardizzate.
Anche il valore del DRG retribuito alle aziende sanitarie è un dato ormai obsoleto che non tiene conto quasi per niente del carico assistenziale né del peso medio del DRG stesso. Tante volte se ne è parlato anche in sedi politico istituzionali e in tavoli convocati dal Ministero della salute o dalle Regioni, ma questo problema non è stato mai risolto.

4) Superare culturalmente la classica figura sociale del “ricoverato”, del “degente”, per sostituirlo con una nuova figura sociale che è quella “dell’ospite”
Anche questa affermazione appare di primo acchito un po’ demagogica, ma il senso è profondo.
Molto spesso si è parlato di qualità dell’assistenza e di umanizzazione delle cure.
Si tratta di qualcosa che è difficile da normare in ambito legislativo, perché richiede un intervento culturale e formativo mirato sul quale sarebbe stato importante investire risorse, perché in questo caso non di solo “management “ si tratta.
Anche il concetto già citato del nuovo umanesimo dell’ospedale lanciato dall’architetto Renzo Piano troverebbe spazio in questo ambito.

5) Complessificare i principali parametri tradizionali usati fino ad ora per definire l’ospedale per classificarlo, organizzarlo e metterlo in relazione con altri servizi. I parametri del posto letto, del bacino d’utenza, dei repertori disciplinari minimi, dei volumi di attività, ecc., definiti rispetto alla malattia, restano parametri utili, ma essi vanno tutti ridefiniti rispetto ai malati, alle loro complessità patologiche

Il tanto citato DM  70 definisce parametri standard per gli ospedali. Quelli riferiti al personale puntano a ridurre al minimo indispensabile e non ipotizzano una modulazione a seconda del reale carico assistenziale. Per quanto riguarda per esempio i reparti di Medicina interna, ancora impropriamente identificati con il codice 26 come Medicina generale, gli si attribuisce un basso carico assistenziale, una bassa intensità di cura.

Definire un numero di medici o infermieri come adeguato per un reparto di medicina con un certo numero di letti non tiene conto del carico assistenziale reale, che nel campo della medicina interna sta continuamente evolvendo e aumentando.

Il decreto 70 risale al 2015 ma in questi sette anni, e ancor più negli ultimi due con la pandemia, la situazione è radicalmente cambiata, con la presa in carico di pazienti gravi o gravissimi e con insufficienze d’organo clinicamente molto rilevanti che richiedono un impegno notevole ed un’intensità di cura decisamente superiori. In molti casi, con un’attività di tipo semi intensivo, che fa parte o dovrebbe sempre più essere parte integrante delle UO di Medicina Interna, come abbiamo ricordato insieme ai colleghi della Simi, l’altra Società di medicina interna, in un recente documento presentato al Ministero della Salute, alle Regioni e ad altre istituzioni sanitarie.

Attribuire lo stesso standard assistenziale, ed anche lo stesso valore del DRG, a reparti che producono ricoveri con un peso medio sempre più alto, da media o alta intensità, non tiene conto di una realtà sanitaria assistenziale ormai profondamente mutata e che deve essere riconosciuta, sia per il lavoro che viene svolto per i pazienti sia per il ruolo che svolgono gli operatori sanitari medici e infermieri.

In passato la riforma degli ospedali ha avuto un valore e un’impostazione che era prevalentemente economicistica, nel tentativo di efficientare al massimo il lavoro: degenze brevi, meno ricoveri. Tutto giusto, purché non contrasti con la qualità dell’assistenza e con il bene del paziente.

Però l’organizzazione dell’assistenza è stata lasciata alle iniziative locali o alle iniziative dei singoli direttori generali o dei Medici, perché le Regioni hanno sempre guardato più all’organizzazione tecnica e alla congruità economica piuttosto che a migliorare l’organizzazione e la qualità dell’assistenza. Il prestigio degli ospedali nella maggioranza dei casi è stato legato soltanto alle professionalità che venivano espresse e alla qualità e all’immagine dei medici migliori.

6) Investire su tre fondamentali fattori produttivi: lavoro, tecnologie, discipline mediche

Concordo che sono tutti e tre fattori produttivi inseparabili che vanno considerati insieme  in una  logica di  sviluppo.

7) Qualificare il tempo di cura. Cura e degenza oggi non sono più equivalenti
Questo aspetto si collega con quanto già esposto sul peso dell’assistenza prestata che non può essere più contabilizzata meccanicamente in minuti di assistenza  piuttosto che   in qualità di quanto viene realizzato. Concordo che tutto questo è un elemento di valutazione superato e vanno introdotti  criteri nuovi per qualificare e quantificare il tempo di cura, pensando anche al valore della comunicazione con il malato e con i suoi familiari, che, come ormai sancito  anche nella più recente legislazione sul consenso informato, fa parte integrante del percorso terapeutico.

8) Ripensare l’attuale gestione monocratica delle aziende ospedaliere adottando una gestione partecipata cioè aperta alle ragioni della domanda e a quella delle professioni
Non posso che essere d’accordo. Purtroppo i medici e le professioni sanitarie sono tenuti fuori dalle logiche decisionali mentre invece l’ospedale moderno ha bisogno di concertazione e di collaborazione ampia per poter giungere alla migliore impostazione del lavoro inter-specialistico e inter-professionale, alla luce anche dell’alta complessità che caratterizza sempre più l’ospedale moderno.

In conclusione, credo che queste riflessioni comuni nel Forum di QS possano essere utili per disegnare e progettare l’ospedale del futuro. Non domani, ma hic et nunc. La logica può senz’altro essere quella della sostenibilità, ma si deve abbandonare la logica del budget a tutti i costi, per passare all’investimento nella produzione e nella tutela della salute, che deve necessariamente prevedere e mantenere l’ospedale “al centro del villaggio”.

Dario Manfellotto
Presidente Fadoi

 

QUOTIDIANO SANITÀ, 08 Luglio 2021