Il dibattito sull’Ebm. No alla medicina senza medici, ma serve un “nuovo” medico

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Proseguiamo il dibattito sollevato dall’ultimo libro di Cavicchi sulle evidenze scientifiche in medicina con Dario Manfellotto: “Il medico del futuro dovrà essere capace di utilizzare al meglio tutti i progressi della scienza a cominciare dalla medicina basata sull’evidenza, da individualizzare e trasferire al paziente visto nella sua interezza e nella sua vita reale”.

L’ultimo libro di Ivan Cavicchi,  “L’evidenza scientifica in medicina.  Uso pragmatico delle verità”   è una pubblicazione importante,   di grande valore,  e  assolutamente necessaria in questo momento di riflessione sulla metodologia  clinica  nella medicina moderna .  Ogni medico dovrebbe leggerlo e riflettere.

Il  libro ha inizio con un ampio capitolo dedicato alla lezione della storia. Ne seguono altri sulle origini del concetto di evidenza in medicina e il suo sviluppo attraverso le varie evoluzioni del pensiero scientifico con una lettura moderna e accurata della moderna epistemologia,  per arrivare alla definizione attuale della  Evidence Based Medicine (EBM) .

Di qui  una lunga serie di riflessioni sul significato, il valore e l’importanza della EBM,   sui suoi limiti,  i difetti nella sua applicazione e  nella interpretazione,  i rapporti con la professione  e con la medicina legale. Infine  il ruolo della pratica clinica.

Ecco,  proprio la parola pratica assume un ruolo importante. Cavicchi ragiona molto sulla pragmatica della medicina e quindi sulla necessità di un medico pragmatico che possa ragionare in modo complesso e possa diventare con questo “un buon medico”, che sceglie ciò che è meglio per il malato.

Questo libro, lo voglio anticipare  subito utilizzando le parole dello stesso Autore,  “si batte contro la prospettiva di avere una medicina senza medici,  ma consapevole del fatto che oggi per continuare ad avere dei medici degni di questo nome, i medici,  e quindi la medicina, vanno ripensati,  cioè devono essere entrambi del nostro tempo. Essi sono chia­mati a dare nuove risposte ai bisogni di salute e di vitalità delle persone,  cioè a curare le malattie in modo diverso dal passato ed essere più bravi delle macchine. Se non ci sarà questo adeguamento, che è prevalente­mente filosofico e culturale, la partita è persa e si decreterà la fine della medicina della persona”.

Come si è spesso affermato,  la “medicina non è una scienza esatta”.  Io rispondo però che essa va affrontata comunque con rigore e  metodo scientifico, e a fronte di questo  la EBM ha rappresentato finora  una sorta di paradigma scientifico, un insieme di dati,  norme, regole,  postulati cui fare riferimento. Di qui la grande importanza cha ha assunto.

Cavicchi ricorda la definizione di Sackett  di EBM  : “integrazio­ne delle migliori prove di efficacia clinica con l’esperienza e l’abilità del medico e i valori del paziente”,   con“l’uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze biomediche, cioè prove di efficacia, al momento disponibili, al fine di prendere le decisioni per l’assistenza del singolo paziente”.

Ma il medico deve affrontare ogni giorno tanti  problemi e guarda sempre di più alla vita reale, la Real World  Evidence,  e ai big data che produce.  L’esperienza  e la cultura medica  aiutano il medico a studiare il  SINGOLO paziente e lo   guidano  a  fare diagnosi e a comportarsi adeguatamente, al di là del mero riferimento alla EBM.

Il processo diagnostico è complesso e non riconducibile alla sola logica  e deve tener conto di mille implicazioni e punti di osservazione.   Noi medici viviamo problemi clinici ogni giorno., dilemmi diagnostici che ci appassionano e ci coinvolgono. Del resto, come diceva Karl   Popper, “Tutta la vita è risolvere problemi”   sviluppando  la famosa  querelle  fra l’applicazione del metodo induttivo contrapposto a  quello ipotetico-deduttivo.

In  altre parole, basarsi solo sui fatti (sintomi) in modo acritico non basta , perché i fatti e i sintomi vanno  cercati e analizzati sulla base delle conoscenze,  perché  si riconosce solo ciò che si conosce . Ecco perché a mio avviso   metodo induttivo e metodo ipotetico-deduttivo in Medicina non sono  contrapposti, ma si integrano e si fondono continuamente in una modalità dinamica  che il medico “esperto” quotidianamente realizza e che diventa  un approccio  di tipo pragmatico-deduttivo.

Uno sforzo  intellettuale al quale  vanno “formati” i  giovani medici,  eternamente connessi a uno smartphone o al computer che  non cercano più la parola di un Maestro “ma piuttosto la risposta dell’oracolo elettronico”, come commenta amaramente Vito Cagli (La strana Scienza , Armando 2020) .

E condivido quanto scrive Cavicchi  di non trovare  soluzioni affrettate nella intelligenza artificiale, affermando che il suo libro  “ha lo scopo culturale, ma anche politico, di contrastare questa prospettiva senza per questo scadere in una sorta di “luddismo” informatico. La tecnologia ormai fa parte integrante della medicina. Essa è una risorsa straordinaria, ma non per questo, dobbiamo esserne del tutto subalterni”.

Come deve agire il medico , che  oggi  si trova  a fare lo slalom fra  EBM, efficacia  delle cure, costo-efficacia , appropriatezza, ma anche  choosing  wisely , slow medicine, stewardship, ecc ?
Deve utilizzare  le conoscenze , utilizzare la EBM in modo critico,   utilizzare il metodo  clinico ed un approccio scientifico , utilizzare  la RWE e  sfruttare al massimo il valore  delle parole del paziente.

Una moderna visione, reinterpretata, della EBM,   deve basarsi sull’esperienza  clinica, sulle  più recenti acquisizioni della letteratura  scientifica  (Best research evidence) e ultimo,  ma non di minore importanza,  sul “valore paziente” cioè su ciò che il paziente esprime con la sua “narrazione”,  ed anche con personali valutazioni  sulla terapia e  sulle procedure,  secondo quelli che vengono chiamati  i patient centred-outcomes.  Non a caso si guarda sempre più alla medicina di precisione ed alle cure personalizzate, considerate veicolo di una cura e di una sanità migliori.

Purtroppo la separazione fra Medicina clinica e aspetti umanistici  ha favorito l’invasione della clinica da parte della medicina virtuale e tecnologica.
In passato l’approccio al malato era distante, non prevedeva l’esame fisico e il contatto, e la medicina era “esterna”.

Poi, strumenti come lo stetoscopio, lo sfigmomanometro e l’elettrocardiografo fecero viavia dire addio alla vecchia medicina che teneva a distanza il corpo del paziente, veicolo un tempo di infezioni incurabili e avvicinato il medico al malato.

Oggi viviamo però il paradosso di una tecnologia avanzata che entra sempre più a fondo nel corpo del paziente, ma che rischia di riportare di nuovo “all’esterno” la figura del medico. La crescita esponenziale delle conoscenze della tecnica ha consentito successi inimmaginabili nella cura delle malattie. Ma la medicina di precisione e personalizzata  si basa in realtà su una valutazione perlopiù molecolare, genetica, che ancora una volta vede lo strapotere della tecnologia rispetto alla valutazione clinica, che dovrebbe precedere e non seguire la tecnica, governandola.

Il medico del futuro dovrà essere capace di utilizzare al meglio tutti i progressi della scienza a cominciare dalla medicina basata sull’evidenza, da individualizzare e trasferire al paziente visto nella sua interezza e nella sua vita reale.  Oggi l’iper-specializzazione ha finito invece per frammentare sempre di più il corpo del malato, visionato dal medico per l’aspetto di propria competenza, tralasciando non di rado tutto il resto, col rischio di omissioni o di errate diagnosi.  Non mi sento autoreferenziale se guardo alla Medicina Interna ed all’Internista come allo specialista che già da tempo  sta evolvendo la propria cultura professionale cercando la sintesi fra sviluppo tecnologico e nuovo umanesimo.

Per questo la Medicina interna deve tornare ad essere collocata “al centro del villaggio” potenziandone la capacità di coordinamento tra i dipartimenti intra ed extra ospedalieri,  ma anche aprendo le porte alle scuole di specializzazione. 
Sono grato a Cavicchi per lo stimolo a riflettere  sul metodo clinico e sul  futuro della nostra professione.

Dario Manfellotto
Direttore Medicina Interna Ospedale Fatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma
Presidente FADOI, Società scientifica di Medicina Interna 

Vedi i precedenti articoli (Gensini et al.)

Articolo originale su QUOTIDIANO SANITÀ, 23 settembre 2020