Negli Stati Uniti, la prevalenza di iper-trigliceridemia (ITG), definita per valori di trigliceridi (T) sierici >150 mg/dL (o >1.7 mmol/L) è di circa il 30%. L’ITG è considerata primaria se consegue a rari difetti genetici che determinano un alterato metabolismo dei T, ma nella pratica clinica l’ITG è spesso secondaria a diete ricche di grassi saturi, obesità, diabete, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica con proteinuria, abuso alcolico ed alcuni farmaci. E’ ormai assodato che l’ITG rappresenta un fattore di rischio indipendente per malattie cardiovascolari e coronariche 1, seppure meno evidente rispetto all’ipercolesterolemia2,3. In particolare un maggiore rischio cardiovascolare (CVS) si osserva nell’ITG lieve (T tra 150-199 mg/dl o 1.7-2.2 mmol/L) e moderata (T tra 200-499 mg/dl o 2.3-5.6 mmol/L) anziché nelle forme gravi (T ≥500 mg/dL o ≥ 5.7 mmol/L) in quanto queste sono maggiormente associate al rischio di pancreatite (in particolare per T >900 mg/dl o 10 mmol/L).

Alcuni dati clinici indicano che i T post-prandiali siano in grado di predire con maggiore precisione il rischio CVS, in considerazione del fatto che per la maggior parte della giornata gli individui sono in stato di non-digiuno. Tuttavia nella pratica clinica – per la mancanza di metodi standardizzati – la misurazione dei T post-prandiale non è raccomandata.

La maggior parte delle attuali raccomandazioni sulla gestione clinica dell’ITG, sono state pubblicate nel 2012 sul JCEM4 degli esperti dell’Endocrine Society e che a loro volta si aggiungono alle linee-guida (LG) congiunte dall’European Society of Cardiology e dell’European Atherosclerosis Society5, nonché a quelle dell’American Association of Clinical Endocrinologists6 e dell’American Heart Association7, queste ultime due pubblicate nel 2011. In tali LG è raccomandato nei soggetti adulti il dosaggio dei T almeno ogni 5 anni, e poichè spesso l’ITG si associa a bassi livelli di colesterolo HDL, si raccomanda anche la valutazione dell’assetto lipidico. Dal punto di vista clinico è bene ricordare che l’ITG è frequentemente associata ad altre anomalie lipidiche e alla sindrome metabolica (ipertensione arteriosa, obesità addominale, insulino-resistenza, ridotti livelli di colesterolemia HDL), dei quali si deve tenere conto nella valutazione del rischio CVS globale.

Per quanto concerne il trattamento dell’ITG, ciò che emerge con chiarezza dalle LG è che la dieta (restrizione assoluta dell’assunzione di alcool, riduzione del consumo di carboidrati aggiuntivi e di fruttosio e di acidi grassi a catena lunga di origine sia animale che vegetale) e l’attività fisica, sono la chiave per il trattamento dei pazienti con forme lievi- moderate di IGT.

In particolare si raccomanda la riduzione del 5% del peso corporeo che può determinare un calo dei T del 20% e di limitare i carboidrati al 50-60% dell’apporto calorico giornaliero. Al contrario l’uso di farmaci dovrebbe essere preso in considerazione per valori di T > 200 mg/dL che persistono al tentativo di modifica dello stile di vita. I trattamenti farmacologici disponibili per il trattamento dell’ITG sono le statine, i fibrati, l’acido nicotinico, gli acidi grassi omega-3, prevalentemente in monoterapia ma anche in combinazione in casi selezionati. Le statine, essendo efficaci sia in prevenzione primaria che secondaria sulla riduzione della morbilità e della mortalità CVS sono considerate i farmaci di prima scelta per ridurre sia il rischio CVS globale che livelli moderatamente elevati di T.

I fibrati si sono dimostrati efficaci nel ridurre del 13-15% gli eventi cardiovascolari maggiori e per questo sono raccomandati. L’acido nicotinico (AN), alla dose di 2 g al giorno può determinare una riduzione dei T del 20-40%, ma vi sono poche evidenze in studi clinici randomizzati a causa dei frequenti effetti avversi (reazioni cutanee), che spesso ne impediscono l’incremento posologico.

Gli acidi grassi Omega-3, alla dose di 2-4 g al giorno determinano una riduzione dei T fino al 30% e sono raccomandati in aggiunta alla dieta per T > 500 mg/dL e con rimborsabilità sulla base della nota 13 anche in considerazione dell’immissione in commercio di PUFA Omega-3 a basso costo (*Olevia® 1000 mg capsule molli di IBSA Farmaceutici Italia s.r.l. a base di acidi Omega-3 esteri etilici e in cui una capsula molle contiene 1000 mg di Acidi omega-3 esteri etilici 90 con un contenuto in EPA e DHA non inferiore all’85% ).

Alcuni studi clinici hanno inoltre dimostrato che la combinazione di una statina + fibrato (in particolare fenofibrato o bezafibrato) oltre a determinare una riduzione significativa dei T ed un aumento del colesterolo-HDL (HDL-C), tanto da essere raccomandati nella gestione della dislipidemia aterogena combinata, tipica dei pazienti con sindrome metabolica e/o diabete. La nota 13 prevede il rimborso dei fibrati in associazione alla terapia con statina (associare solo il fenofibrato, MAI il gemfibrozil) in caso di persistente ITG o bassi livelli di HDL-C.

Infine la combinazione di AN con dosi moderate di statina fornisce un aumento significativamente migliore dell’HDL- C e una miglior diminuzione dei T, rispetto a una dose elevata di una statina o alla combinazione di ezetimibe e statina. Il ruolo di tale combinazione è stato recentemente confermato in studio italiano i cui risultati sono apparsi sull’American Journal of Cardiology8, dove in soggetti con ITG ad elevato rischio CVS per coronaropatia angiograficamente documentata, la combinazione AN + statina o a una resina sequestrante gli acidi biliari aumenta l’HDL-C e diminuisce le lipoproteine ricche in LDL ed i T quali le IDL (probabilmente lipoproteine remnants) e le VLDL. In particolare l’uso di suddetta combinazione ha determinato oltre al miglioramento della stenosi coronarica una riduzione degli eventi coronarici conseguente alla riduzione del colesterolo contenuto nelle LDL dense e nelle IDL.

Il livello target di T da ottenere con la terapia ipolipemizzante non è ancora stato definito, ma gli obiettivi terapeutici per i pazienti con ITG si basano sulla valutazione del colesterolo non-HDL. Con quanto proposto dal recente NCEP ATP IV9 nei soggetti con ITG il target del colesterolo non-HDL sono: <130 mg/dl per i soggetti con cardiopatia ischemica (CHD) o con un rischio di CHD a 10 anni >20%; <160 mg/dl in presenza di più di 2 fattori di rischio e con un rischio a 10 anni ≤20%; e <190 mg/dl per gli individui con 0-1 fattore di rischio.

 

Riferimenti Bibliografici

1)    Mazza A, Tikhonoff V, Schiavon L et al. Triglycerides + high-density-lipoprotein-cholesterol dyslipidaemia, a coronary risk factor in elderly women: the CArdiovascular STudy in the ELderly. Intern Med J 2005;35:604- 10.
2) Casiglia E, Mazza A, Tikhonoff V et al. Total cholesterol and mortality in the elderly. J Intern Med 2003;254:353-62.
3) Tikhonoff V, Casiglia E, Mazza A et al. Low-density lipoprotein cholesterol and mortality in older people. J Am Geriatr Soc 2005;53:2159-64.
4)    Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97: 2969-2989.
5) Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE et al. American Association of Clinical Endocrinologists’ Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis. Endocr Pract 2012;18 Suppl 1:1-78.
6)    Catapano AL, Reiner Z, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217:3-46.
7)    Miller M, Stone NJ, Ballantyne C et al. Triglycerides and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 2292-2333.
8) Zambon A, Zhao XQ, Brown BG, et al. Effects of Niacin Combination Therapy with Statin or Bile-Acid Resin on Lipoproteins and Cardiovascular Disease. Am J Cardiol 2014. 11:1494-8.
9) Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:3024- 3025.

Alberto Mazza, MD, PhD
Responsabile del Centro Ipertensione Accreditato SIIA
SOC Medicina Interna – Azienda ULSS 18 -Ospedale di Rovigo.
Viale Tre Martiri, 140 – 45100 – ROVIGO.