La polmonite acquisita in comunità rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. L’incidenza media, valutata intorno a 5-11 casi/1.000 abitanti/anno, aumenta con l’età raggiungendo i 38 casi/1.000 abitanti/anno tra i 75 e gli 84 anni e i 79/1.000 abitanti/anno per età > 85 anni.

Pertanto, il tasso di ricoveri per CAP nella fascia di età > 65 anni è circa 10 volte superiore a quello della popolazione generale: più del 75% dei pazienti con CAP è rappresentato da anziani. La mortalità, drasticamente ridotta dopo l’introduzione degli antibiotici, non è sostanzialmente diminuita da allora, variando in funzione della eziologia, della gravità del quadro clinico, dell’età e delle comorbilità del paziente. Nell’anziano e nel soggetto con fattori di rischio, patogeni più difficili, atipicità d’esordio, maggiore difficoltà nella diagnosi, elevato numero di patologie associate rendono ragione di un più alto tasso di mortalità sia intraospedaliera che post-ricovero (30% a 30 giorni e 50% a 5 anni) rispetto al paziente giovane-adulto.

Anche se numerosi agenti patogeni possono causare la CAP, un numero limitato di germi è responsabile della maggior parte dei casi. Streptococcus pneumoniae rimane la causa più comune per tutte le presentazioni di gravità. Haemophilus influenzae e gli agenti atipici come Mycoplasma pneumoniae e Chlamidia pneumoniae sono associati solitamente con CAP che non richiede il ricovero in unità di terapia intensiva, mentre le polmoniti da Staphylococcus aureus, da Gram-negativi e da Legionella pneumophila è più probabile che richiedano il supporto cardiorespiratorio in terapia intensiva.

Riguardo al quadro clinico, quanto più il paziente è anziano tanto meno tipica è la sintomatologia d’esordio e tanto più difficile da effettuare ed interpretare è l’obiettività polmonare. Ne consegue che in soggetti di età avanzata esiste il rischio reale di ritardo diagnostico e terapeutico con conseguente peggioramento della prognosi. Sono più frequenti, rispetto al giovane-adulto l’interessamento multilobare, la rapida progressione radiologica e la risoluzione tardiva dell’addensamento. Al momento della diagnosi di CAP la prima e più importante scelta che il medico si trova ad affrontare è quella di decidere il luogo di cura più appropriato. Tale decisione, per la quale non esistono a tutt’oggi linee guida definitive, ha notevoli implicazioni sia su tipo e livello di trattamento che sui costi relativi. La scelta di ricoverare o meno il paziente deve quindi basarsi sulla presenza di eventuali limitazioni cliniche o sociali alla gestione domiciliare, sul rischio di mortalità e sul giudizio clinico del medico.

Il trattamento antibiotico inizialmente sempre empirico, resterà tale nella maggioranza dei casi, poiché nella pratica quotidiana l’obiettivo di identificare l’eziologia della CAP fallisce frequentemente (11% di diagnosi eziologica nello studio FASTCAP) sia a causa di maggiori difficoltà di collaborazione del paziente anziano sia per l’impossibilità o il rischio di accedere con procedure invasive alla sede di infezione.

Ulteriori motivi di preoccupazione sono il fenomeno crescente della resistenza agli antibiotici, che non risparmia i germi responsabili delle CAP, e la mancanza di nuovi antibiotici.

In questo contesto il rischio di interazioni con la polifarmacoterapia delle comorbilità, le modificazioni farmacocinetiche conseguenti all’invecchiamento, i differenti profili locali di sensibilità agli antibiotici rendono la scelta della terapia più appropriata spesso difficile ed impegnativa.

1 Advances in Antibiotic Therapy for Community-acquired Pneumonia
Diego Viasus, Carolina Garcia-Vidal, Jordi Carratalà
Curr Opin Pulm Med. 2013;19(3):209-215

2 Orientamenti terapeutici per il trattamento delle infezioni batteriche nel paziente anziano in Medicina Interna
Italian Journal of Medicine 2007;(1)2 Suppl:III-IV.

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Massimo Giusti
Struttura Complessa di Medicina Interna – Ospedale Torino Nord-Emergenza San Giovanni Bosco
Presidente Regionale Eletto FADOI Piemonte e Valle d’Aosta

 

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