Le infezioni di cute e tessuti molli (SSTIs, skin and soft tissue infections) sono un gruppo eterogeneo di patologie di frequente osservazione in Medicina Interna, che si manifestano con caratteristiche diverse per quanto riguarda la sede, la localizzazione, le caratteristiche cliniche e l’agente eziologico. Cute e tessuti molli sono una delle sedi più frequenti di infezione batterica nell’uomo, ma a causa dell’ampia variabilità delle SSTIs una determinazione precisa della loro incidenza (incidenza ~ 24,6 per 1.000 soggetti/anno) e prevalenza (pazienti ospedalizzati prevalenza stimata 7-10%) risulta difficile. L’incidenza aumenta in relazione all’invecchiamento della popolazione, nei pazienti critici, negli immunocompromessi (neoplasie, HIV, trapiantati) ed in relazione ai patogeni multiresistenti.

La gravità dell’infezione varia in relazione alla profondità dei piani interessati, alle condizioni cliniche del paziente, alla presenza di comorbilità ed alla “resistenza” del patogeno.

La Food and Drug Administration(FDA) esclude dai trials clinici le infezioni necrotizzanti profonde, per le quali è prevedibile un esito sfavorevole e classifica le SSTIs come complicate e non complicate (1). Quelle complicate (cSSTI) coinvolgono i tessuti profondi, richiedono un significativo intervento chirurgico o si sviluppano in presenza di comorbilità che possono compromettere la risposta alla terapia. L’infezione è considerata complicata in presenza di una di queste cinque condizioni:

  • coinvolgimento dei tessuti profondi, incluso grasso sottocutaneo
  • necessità di intervento chirurgico
  • coinvolgimento dell’area perianale
  • infezione del piede diabetico
  • presenza di fattori di rischio quali diabete mellito, immunocompromissione, obesità.

Queste infezioni includono gli ascessi complicati, le ustioni infette, le ulcere infette, le infezioni del piede diabetico e le infezioni degli spazi profondi. Per definire il livello di gravità è importante oltre la sede anche la dimensione della lesione, fattore decisivo per la stratificazione di gravità. Qualunque infezione che interessa una superficie superiore al 9% deve essere considerata grave, con l’eccezione delle infezioni delle mani e della testa. La testa e la mano rappresentano rispettivamente il 9% e il 2% della superficie corporea, ma le lesioni che interessano tutta la mano o metà della testa sono considerate gravi.

L’eziologia nelle SSTI complicate è variabile, l’identificazione della causa che ha favorito la complicanza, la ricerca del/i patogeno/i responsabili e la sensibilità agli antibiotici, devono contribuire in modo rilevante alla decisione terapeutica.

L’esame microbiologico della lesione può essere effettuato sia su campioni di tessuto che sull’essudato della ferita. Il prelievo di tessuti profondi con biopsia è il metodo d’elezione per identificare il/i microrganismo/i, nelle ulcere del piede diabetico può essere utilizzato anche il tessuto devitalizzato rimosso dal curettage. La maggioranza delle cSSTI è causata da patogeni gram-positivi e lo stafilococco aureo meticilino-resistente (MRSA) è comunemente coinvolto.

Uno degli esempi clinici di maggiore interesse per gli Internisti sono le infezioni del piede diabetico. Il piede diabetico è una tra le principali complicanze croniche della malattia e colpisce circa il 15% dei casi durante il suo decorso. La sua patogenesi è multifattoriale, contribuiscono al suo sviluppo la neuropatia, l’arteriopatia agli arti inferiori e la ridotta resistenza alle infezioni, tutte complicanze croniche del diabete. Il piede infetto rappresenta la causa più frequente di amputazione nei paesi industrializzati, è la più frequente causa di ospedalizzazione tra i diabetici ed é il maggior generatore di costi assistenziali diretti ed indiretti della malattia. La stadiazione delle lesioni non è semplice e la classificazione di Wagner, un tempo la più utilizzata, sta lasciando il posto al sistema classificativo proposto dall’università del Texas che valuta la profondità del danno tissutale, la presenza di infezione e di ischemia (2). L’estensione e la profondità dell’infezione correlano con il rischio di amputazione maggiore per cui il controllo precoce dell’infezione rappresenta il vero cardine della terapia.

Il trattamento antibiotico ambulatoriale è proponibile per i casi con infezioni lievi-moderate, in assenza di segni sistemici e/o di rilevante ischemia e nel caso siano possibili scelte appropriate di antibiotici per via orale. Nelle infezioni gravi, pazienti instabili o mancato miglioramento con terapia ambulatoriale, si rende necessario il ricovero. Il piano di intervento complessivo comprende l’ottimale controllo metabolico, il supporto idroelettrolitico, la valutazione chirurgica e si fonda sulla terapia antibiotica che inizialmente è empirica, poi impostata sugli isolamenti microbiologici (3).

Bibliografia essenziale:

  1. Guidance for Industry: Uncomplicated and complicated skin and skin structure infections:
    developing antimicrobial drugs treatment. US Dept of Health and Human Services, Food
    and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 1998. Available at:
    http://www.fda.gov/CDER/guidance/2566dft. pdf.
  2. Pascale R., Vitale M, Esposito S., Noviello S. Aggiornamenti in tema di infezioni del piede
    diabetico. Infezioni in Medicina 2012; 3: 155-68
  3. Iori I., Falcone M., Pea Federico. Infezioni di cute e tessuti molli complicate non
    chirurgiche: diagnosi e terapia. Italian Journal of Medicine 2012; 6 (2) Suppl: 37-46

Ido Iori
Direttore 1^ Medicina Interna, Centro Emostasi e Trombosi, Stroke Unit Azienda Ospedaliera – I.R.C.C.S. – A.S.M.N. Reggio Emilia

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