Il concetto di appropriatezza terapeutica è stato introdotto per valutare un trattamento essenzialmente dal punto di vista del rapporto costo-beneficio. Nella pratica clinica tale concetto si traduce in un uso appropriato del farmaco, non solo attraverso la scelta del principio attivo, della dose, della durata e della via di somministrazione più opportuni, ma anche attraverso una scelta globale della strategia di utilizzo, che tenga in considerazione l’ecosistema nel suo complesso.

E’ noto che i farmaci possono causare effetti collaterali su chi li usa, ma gli antibiotici hanno conseguenze anche su chi non li utilizza: sono infatti in grado di modificare pesantemente l’ecosistema, favorendo l’emergenza e la diffusione di ceppi multi-resistenti.

Nel tentativo di ridurre l’instaurarsi di resistenze agli antibiotici, sono stati proposti numerosi interventi rivolti sia ai medici che ai pazienti, che prevedono la riduzione del consumo irrazionale degli antibiotici e una maggiore appropriatezza di utilizzo.

Alla luce di questa peculiare caratteristica, debbono essere prescritti in modo appropriato, rispettando alcune regole:

  1. vanno usati solo per le infezioni batteriche e per la durata strettamente necessaria. Invece il maggior consumo di antibiotici si realizza durante l’epidemia influenzale e la durata dei trattamenti va in genere ben oltre quella consigliata
  2. dovrebbe essere scelto il trattamento migliore (in termini di efficacia, tollerabilità e costi) nei confronti del patogeno responsabile, isolato attraverso gli esami microbiologici (trattamento mirato). Ciò è particolarmente necessario per infezioni che potrebbero essere causate da ceppi resistenti, o che non hanno risposto a precedenti trattamenti.
  3. quando non è possibile isolare il patogeno, o quando si conoscono i patogeni più probabili, si può iniziare un trattamento empirico, basato sulle conoscenze epidemiologiche locali e sulle linee guida, evitando di usare antibiotici già usati di recente dallo stesso paziente.
  4. nella scelta del trattamento empirico debbono essere attentamente valutati i fattori di rischio del paziente a sviluppare infezioni da ceppi resistenti: molti pazienti, pur vivendo in comunità, frequentano day hospital, ambulatori o hanno un’assistenza domiciliare e sviluppano infezioni simili a quelle nosocomiali (infezioni associate all’assistenza)

nei pazienti più gravi, quali quelli ospedalizzati, non è possibile attendere l’esito degli esami microbiologici per instaurare un trattamento mirato; allora è opportuno iniziare subito una terapia empirica ad ampio spettro, associando farmaci attivi su Pseudomonas e Gram negativi enterici (quali carbapenemi, ureidopenicilline o cefalosporine di 3° o 4° generazione) e farmaci attivi su gli Stafilococchi (quali glicopeptidi, lipopeptidi o linezolid), con l’aggiunta di un antibiotico ad essi sinergico (fluorochinolone o aminoglicoside). Dato l’enorme impatto sul microambiente, tale trattamento dovrà essere modificato appena disponibili gli esami microbiologici, passando alla terapia mirata (terapia a descalare).

Claudio Santini
Direttore UOC Medicina Interna – Ospedale Vannini , Roma

 

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