Aggiorn@Fadoi numero 192 | 15 ottobre 2023

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

eccoci al numero del 15 ottobre, l’autunno è alle porte mentre l’estate ci ha regalato le sue ultime calde ed assolate giornate, che non posso chiamare agostane solo perché sono molto più corte.

Il mondo, purtroppo, brucia, ma non per il caldo né per i mutamenti climatici, ma per le guerre che infiammano numerosissimi fronti. Finora la nostra maggiore angoscia è stata legata al conflitto Russo-Ucraino, ma oggi la cronaca è riempita dalle orripilanti notizie che vengono dal Medio Oriente, ove la ferocia del fondamentalismo islamico ha scatenato l’ira di Israele sulla striscia di Gaza, col fondato timore di un’escalation internazionale e la diffusa paura in tutto il mondo occidentale di Foreign Fighter che possano portare la guerra nelle nostre città.

Nessuno di noi rimane insensibile né indifferente a queste vicende ma, certamente, questo non ferma la nostra grande guerra quotidiana contro la malattia, il dolore e la sofferenza ed è questa l’unica guerra che è giusto combattere.

Né tantomeno ferma il lavoro della FADOI, che, proprio in questi giorni, segna altri due grandi successi. Il primo, che rappresenta un vero segnale di vita e di speranza, è stata la giornata dedicata alla realizzazione del progetto FADOI “Un albero per la salute”, che ha preso il via a Roma dall’Ospedale Isola Tiberina – Gemelli Isola ed è stato seguito da ben trentuno ospedali italiani, ove sono stati messi a dimora gli alberi donati dai Carabinieri Raggruppamento Biodiversità. Ringrazio davvero tutti i Colleghi che hanno contribuito alla riuscita di questa bella iniziativa ecologica.

L’altro è stato l’edizione del Manifesto per la Ricerca clinica fortemente voluto e realizzato dalla FADOI e scaturito dai contenuti emersi durante il Convegno sulla Ricerca svoltosi a fine 2022 e co-organizzato da FADOI e Istituto Superiore di Sanità. Tutto al fine di offrire alle Istituzioni e al mondo della ricerca alcune riflessioni e raccomandazioni che potrebbero rendere la dimensione della ricerca clinica in Italia più efficiente, competitiva, e sempre più in grado di rispondere alle esigenze e alle aspettative di pazienti e cittadini. Il Manifesto FADOI è stato redatto con la collaborazione delle principali istituzioni di ricerca italiane oltre che da rappresentanti dell’industria e approvato e condiviso da ben sessantasette tra le principali Istituzioni ed associazioni scientifiche italiane. Vista l’importanza ed il peso scientifico del documento, invito tutti voi soci a prenderne visione sul nostro sito.

 Partiamo adesso con le presentazioni, che valgono ben più delle mie dissertazioni.

 

Anticoagulazione con Edoxaban in Pazienti con episodi aritmici atriali ad alta frequenza. Con il rapido incremento dei dispositivi cardiaci elettronici impiantabili e la loro capacità di monitorare con maggiore precisione l’attività atriale, è sempre più frequente il riscontro occasionale di episodi aritmici atriali, spesso asintomatici, definiti AHRE (atrial high-rate episodes). Ma qual è il significato clinico di questi episodi? Bisogna trattarli con anticoagulanti orali, comunque, anche se sono spesso asintomatici e di breve durata?  In verità le idee non sono ancora chiare: questo studio, pubblicato sul NEJM, che ci propongono Giuliano e Claudio Pascale, ha confrontato l’edoxaban col placebo e l’esito non sembra favorevole all’uso dei DOAC in queste condizioni.

Efficacia e sicurezza a lungo termine di Mavacamten in pazienti sintomatici con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Gli inibitori della miosina cardiaca sono una nuova classe di farmaci sviluppati per colpire il difetto molecolare che è alla base dell’iperattivazione del sarcomero cardiaco in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica. Il primo della classe, Mavacamten, ha ricevuto l’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2022 in seguito ai risultati dello studio EXPLORER – HCM, Questo numero di JAMA Cardiology ci ripropone due studi: EXPLORER-CN, cinese, e VALOR-HCM, americano, che giungono a conclusioni simili, anche se con lievi differenze e con qualche avvertenza, rilevata soprattutto dall’editoriale.

L’uso di Ringer lattato nelle prime 24 ore di ospedalizzazione è associato a risultati migliori nei pazienti con pancreatite acuta. Le linee guida raccomandano una somministrazione aggressiva di liquidi nella pancreatite acuta, ma molte sono le voci dissidenti (vedi a tale proposito la bella recensione della nostra giovane Fabiana d’Onofrio nella sezione giovani di aggiorn@fadoi del 15 novembre 2022).  Inoltre, il Ringer lattato è superiore alla soluzione fisiologica?  Finora abbiamo avuto studi piccoli e monocentrici. Questo ampio studio inglese, multicentrico sarebbe favorevole al Ringer lattato.

Autoimmunità e fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale è di gran lunga l’aritmia cardiaca più comune. In circa il 3% degli individui la fibrillazione atriale si sviluppa come un disturbo primario senza alcun fattore scatenante identificabile (fibrillazione atriale idiopatica o storicamente definita solitaria). In linea con il settore emergente di aritmie cardiache correlate agli autoanticorpi, l’obiettivo di questo studio, pubblicato su Circulation e che ci propongono Giuliano Pinna e Fabiana D’Onofrio, è stato quello di esplorare se gli autoanticorpi mirati ai canali ionici del cuore possono essere alla base di fibrillazioni atriali inspiegabili.

Efficacia di una regola decisionale clinica per consentire il test orale diretto nei pazienti con allergia alla penicillina a basso rischio. Lo studio clinico randomizzato PALACE. Meno del 5% dei pazienti etichettati come allergici alla penicillina sono effettivamente allergici. Lo standard di cura per rimuovere l’etichetta di allergia alla penicillina negli adulti è una valutazione specifica che prevede test cutanei e intradermici seguiti da un test orale con penicillina. I test cutanei richiedono molte risorse, confinano la pratica a medici specializzati e limitano la popolazione globale che potrebbe sottoporsi alla delabeling dell’allergia alla penicillina. L’obiettivo di questo studio, che ci propone Giuliano, pubblicato su JAMA Internal Medicine. è stato quello di determinare se un test orale diretto con penicillina non sia inferiore all’attuale standard del test cutaneo alla penicillina seguito da un test orale, in pazienti con allergia alla penicillina a basso rischio.

Muvalaplin, una piccola molecola orale che inibisce la formazione della lipoproteina (a). Uno studio clinico randomizzato. Si tratta ancora di uno studio in fase 1, ma ormai sembra chiaro che la lipoproteina(a) (Lp[a]) è associata alla malattia aterosclerotica e alla stenosi aortica. La Lp(a) si forma dal legame tra l’apolipoproteina(a) (apo[a]) e l’apo B. Muvalaplin è una piccola molecola somministrata per via orale che inibisce la formazione di Lp(a) bloccando l’interazione apo(a)-apo B 100, evitando l’interazione con una proteina omologa, il plasminogeno. Questo studio ha voluto determinare la sicurezza, la tollerabilità, la farmacocinetica e gli effetti farmacodinamici del Muvalaplin e le premesse sembrano molto promettenti.

L’ANGOLO INTERSOCIETARIO SIIA-FADOI

L’effetto dei glucocorticoidi a basso dosaggio nel corso di due anni sulla pressione arteriosa nell’artrite reumatoide. Dati dei singoli pazienti da cinque studi randomizzati. Che gli steroidi facciano aumentare la pressione arteriosa sembra scontato; eppure, poco sappiamo se questo effetto si verifichi a bassi dosaggi e dopo quanto tempo. Stesso discorso vale per l’obesità. Quello che ci è noto si basa su studi osservazionali o su dati non completamente affidabili. Questo studio ha acquisito e combinato dati da singoli partecipanti a cinque RCT di trattamento con glucocorticoidi per artrite reumatoide.

SPAZIO GIOVANI FADOI

Terapia diuretica guidata dalla natriuresi nello scompenso cardiaco acuto. La natriuresi, ovvero l’escrezione di sodio nelle urine, è stata proposta come un possibile marcatore sensibile per valutare e guidare la risposta ai diuretici. Alcuni studi osservazionali hanno collegato una natriuresi insufficiente dopo l’assunzione di diuretici dell’ansa a prognosi negativa, mentre una maggiore escrezione di sodio e un bilancio di sodio netto negativo sono stati associati a risultati clinici migliori. Le cose, però, non sono così chiare. Fabiana D’Onofrio ci propone questo studio pubblicato su Nature Medicine che si è posto proprio lo scopo di investigare l’efficacia della terapia guidata dalla natriuresi sia sulla natriuresi stessa che sugli esiti clinici nei pazienti con scompenso acuto.

MEDICINA DI GENERE

Differenze di genere nel trattamento degli antagonisti del recettore del CGRP nell’emicrania. Scoperte recenti rivelano che le fibre sensoriali che trasmettono informazioni nocicettive ai tessuti del sistema nervoso centrale sono diverse nei due sessi e che i nocicettori, i mattoni fondamentali del dolore, sono anch’essi differenti negli uomini e nelle donne. Un’altra scoperta inaspettata è che gli effetti a valle di specifici neurotrasmettitori possono essere esercitati in maniera diversa nei due sessi.  Tiziana Ciarambino ed Angela Pepe ci riferiscono di questo viewpoint pubblicato su JAMA Neurology, che ha cercato di fare il punto sulla differenza di genere nel trattamento del recettore del CGRP nell’emicrania.

L’ANGOLO ANÍMO

Catetere a permanenza vs cateterismo intermittente: esiste una differenza nella suscettibilità̀ alle infezioni delle vie urinarie? Molti pazienti con malattie neurologiche presentano problemi di svuotamento della vescica. La gestione ottimale a lungo termine del tratto urinario inferiore spesso richiede lo svuotamento assistito della vescica attraverso l’utilizzo di cateteri. Ma è meglio il catetere a permanenza o quello a intermittenza? Ignazia Lo Burgio ci propone questo studio che si è posto l’obiettivo di descrivere le differenze nella frequenza delle infezioni delle vie urinarie e nelle caratteristiche microbiologiche delle urine tra i pazienti che utilizzano il cateterismo continuo e quelli che eseguono il cateterismo ad intermittenza.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  1. American College of Rheumatology

1.a Sommario screening e monitoraggio della malattia interstiziale polmonare in pazienti con malattia sistemica reumatica   autoimmune.

1.b Sommario trattamento della malattia interstiziale polmonare in pazienti con malattia sistemica reumatica   autoimmune

  1. Linee guida ESC per il trattamento delle sindromi coronariche acute
  2. Trattamento ambulatoriale di COVID-19 confermato. Punti pratici dall’American College of Physicians (Versione 2)

Completato care Amiche e cari Amici, questo numero, come d’altra parte tutti gli altri, mi sembra proprio di alto interesse e ve ne raccomando, come sempre, un’attenta lettura.

 Cari saluti

Andrea Fontanella

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