Carissime amiche e amici della FADOI,

puntuale arriva il numero di aggiorn@fadoi di metà marzo con una serie di temi di estremo interesse pratico e come sempre dovuto all’infaticabile lavoro di Giuliano Pinna.

Si parte subito con una domanda retorica, ma tra cancro e scompenso cardiaco ci sono legami? È a tutti noi ben noto come le malattie cardiovascolari e il cancro siano le principali cause di morte; sappiamo come l’uomo non sia costituito da compartimenti stagni, e, inoltre, sempre maggiori dati dimostrano che gli stessi fattori di rischio siano comuni tra la malattia cardiovascolare e il cancro, esprimendo l’una o l’altra o, addirittura, entrambe le malattie nella stessa persona. È evidente, quindi, che con un approccio olistico si potrebbero valutare meglio i rischi effettivi per la malattia cardiovascolare e per il cancro. In questa recensione vengono riassunte le attuali conoscenze dei fattori di rischio comuni per le due condizioni.

Si passa a un altro lavoro che accomuna due patologie, stavolta dello stesso apparato: danno miocardico cronico e rischio d’ictus. Livelli di troponina ad alta sensibilità persistentemente al di sopra dei limiti normali indicano una lesione cronica del miocardio e sono fortemente associati al rischio di morte e di eventi cardiovascolari. Ma non è solo una questione di cuore: anche il cervello è coinvolto ed è nota  una stretta relazione tra malattia cerebrovascolare e malattia cardiovascolare. Infatti  i livelli di troponina sono spesso elevati e correlati a una prognosi peggiore nei pazienti affetti da ictus. In questo lavoro viene esaminato il rischio a lungo termine di ictus in un’ampia coorte di pazienti con danno cronico del miocardio.

Lo scopo dello studio che viene presentato è stato di determinare se esista un’associazione indipendente tra l’esposizione a determinate classi di antibiotici in pazienti critici e il rischio giornaliero di delirio. Sappiamo, infatti, come sussistano molti fattori di rischio di delirio nei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva sottoposti a terapia antibiotica, incluse le infezioni in corso, la severità della malattia, l’età avanzata, e la compromissione cognitiva al baseline.  Non ci sono stati studi su antibiotici e disfunzioni cognitive acute che abbiano utilizzato un mezzo affidabile o validato avente come outcome il delirio. Lo studio in questione, il primo progettato su un rigoroso outcome longitudinale, si propone di colmare questo gap.

Argomento sempre “caldo e attuale”: uso concomitante di anticoagulanti orali diretti con agenti antipiastrinici e rischio di sanguinamento maggiore in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. È noto come l’associazione antiaggreganti/antagonisti della vitamina K aumenti il rischio di sanguinamento rispetto ai dicumarolici da soli, ma mancano dati comparativi sulla sicurezza del concomitante uso di antiaggreganti e anticoagulanti orali diretti. Pertanto gli AA, in uno studio di coorte durato tre anni, hanno confrontato l’incidenza di emorragia intracranica, sanguinamento gastrointestinale e altri sanguinamenti maggiori paragonando l’associazione antiaggreganti/DOAC vs antiaggreganti/antagonisti della vitamina K in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Gli interessanti risultati che vengono fuori da questo studio potrebbero aiutare il medico nel processo decisionale nei pazienti che richiedono questo tipo di trattamento concomitante.

Per rimanere nell’ambito della terapia antiaggregante si tratta ora della duplice terapia antiaggregante per gli ictus ischemici minori o attacchi ischemici transitori. Poiché il rischio d’ictus ricorrente e/o di altri eventi vascolari è elevato nelle prime settimane dopo un ictus minore o un TIA, la doppia antiaggregazione con clopidogrel e aspirina è certamente una strategia efficace per ridurre le recidive. Ma quando iniziarla?  Quando cessarla per bilanciare il rapporto rischi/benefici? Di estremo interesse al riguardo è proprio quest’ampia revisione che viene presentata sul BMJ e in cui si esprime una raccomandazione forte per l’avvio della doppia antiaggregazione in tempi molto brevi, in pratica entro le prime 24 h.

Ipertensione polmonare: rilascio mirato del sildenafil per inibire il rimodellamento vascolare.  Già Antonio Sacchetta ci aveva gratificato di una splendida review ne “L’opinione dell’Esperto” del 10 giugno 2018. L’ipertensione polmonare è una malattia fatale causata dal progressivo rimodellamento delle piccole arterie polmonari. Il sildenafil può prevenire il rimodellamento di queste ultime, ma le sue formulazioni convenzionali hanno mostrato una limitata efficacia del trattamento per il loro scarso accumulo nelle piccole arterie polmonari. Sono stati pertanto sviluppati liposomi modificati come carrier per migliorare la cinetica del sildenafil nelle cellule muscolari lisce delle piccole arterie polmonari eccessivamente proliferanti: i risultati sembrano incoraggianti.

Coinvolgimento del fegato nei pazienti con malattia da telomeri. I telomeri sono esanucleotidi ripetuti che si riscontrano alla fine dei cromosomi lineari. I disordini dei telomeri sono frequentemente associati a sindromi da insufficienza del midollo osseo. Il fegato è coinvolto in pazienti con malattia da telomeri a tassi molto più alti di quanto si pensasse, e i pazienti che ne sono affetti hanno anche una significativa morbilità e mortalità. Leggere questa bella recensione, tra l’altro, ci permette certamente di comprendere bene cosa siano i telomeri (per quei pochi di noi che non lo sanno bene…) e cosa significhi una loro alterazione (dovuta in genere a mutazioni genetiche).

Che sia questa la volta buona che Franco Sgambato riesce a vincere la sua battaglia? Dopo 103 anni, è giunta l’ora di cancellare l’equazione di Hasselbalch dai libri di testo? A gennaio 2019 il Giornale Italiano di Nefrologia (GIN) ha accettato la pubblicazione di un articolo dedicato alla proposta che Francesco Sgambato porta avanti da molti anni in corsi, congressi e pubblicazioni. Siamo sicuri che, con quest’articolo, darà il via a un’interessante discussione anche in ambito nefrologico. Vista la particolarità dell’argomento, Giuliano e Marco hanno pensato, in via  eccezionale, di invitare Francesco  Sgambato a “recensire” e commentare se stesso. I risultati sono molto interessanti.

Ancora a proposito dell’ossigenoterapia. Effetti a lungo termine dell’ossigenoterapia sulla morte o ospedalizzazione per scompenso cardiaco in pazienti con sospetto infarto del miocardio. Già in precedenti studi si era visto che una somministrazione supplementare di ossigeno in pazienti affetti da infarto del miocardio normo-ossiemico non produceva vantaggi in termini di sopravvivenza (vedi anche aggiorn@fadoi del 1 dicembre 2018). Tuttavia, importanti end point secondari non erano ancora disponibili. Nello studio in esame sono riportati, in un follow-up a lungo termine, gli end point pre-specificati secondari di mortalità totale e i dati a un anno e a lungo termine anche per la morte cardiovascolare e il composito di morte per tutte le cause e ricovero per scompenso cardiaco. I risultati sono di estremo interesse.

Ne L’ANGOLO ANÌMO viene presentato un Protocollo di studio prospettico quasi–sperimentale multicentrico su “Implementazione dello strumento I-DECIDER per la valutazione del cateterismo endovenoso e la rimozione sicura”.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

11.1 Diagnosi e trattamento delle diarree infettive. Commento di Audenzio D’Angelo

             11.2 Linee guida EASL sul trattamento delle epatopatie alcoliche. Sull’edizione delle linee guida EASL del 15.06 2018 inseriamo questa sintesi e revisione degli editori Medscape. Il tutto con un commento finale di Giorgio Ballardini.

                11.3 Update delle Linee Guida AHA/ACC/HRS sulla fibrillazione atriale. Aggiornamento delle LG 2014.

  1. LINEE GUIDA ANÌMO

Linee di indirizzo per la gestione degli accessi vascolari centrali a medio e lungo termine nel paziente oncologico. Commento di Letizia Tesei.

Questo è tutto cari amiche e amici, non mi resta che augurarvi una buona lettura.

Andrea Fontanella

 

 

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