Carissime Amiche ed Amici della FADOI,

Il tempo scorre e Carnevale si avvicina ma qui non si scherza, altro che “chiacchiere” (e sanguinaccio), per tutti voi è in arrivo il primo numero di marzo di aggiorn@fadoi, con le sue preziose review.

Giù la maschera ed ecco il primo articolo: valutazione della relazione tra determinanti genetici della funzione tiroidea e fibrillazione atriale. Negli studi osservazionali l’aumento della tiroxina libera e la riduzione del TSH sono associati ad un maggiore rischio di fibrillazione atriale, ma il loro ruolo diretto non è chiaro.

Per essere più espliciti, dobbiamo chiederci se i livelli di fT4 e TSH “in range”, il rapporto fT3/fT4, sono in rapporto diretto con la fibrillazione atriale o sono solo un biomarker dell’associazione FA ipertiroidismo? A quanto emerge da questo studio pare ci siano importanti componenti genetiche a influenzare questa questione.

L’articolo successivo parla del ruolo del caplacizumab nella porpora trombotica trombocitopenica. Questa, come è noto, acquisita o immunomediata che sia, è una microangiopatia trombotica rara, caratterizzata da trombocitopenia e anemia emolitica, dovuta al blocco di una proteasi che scinde il fattore di von Willebrand con formazione di aggregati e trombosi microvascolare. La terapia finora consisteva nel plasma exchange e nella terapia immunosoppressiva. Ora nuove speranze vengono dal caplacizumab, un fattore anti-von Willebrand umanizzato che inibisce l’interazione tra i multimeri dei fattori di von Willebrand e le piastrine.

Nell’ultimo decennio è aumentato l’interesse per l’uso di prodotti derivati dal sangue in certe patologie degenerative muscoloscheletriche. In particolare, la possibilità di modulare l’ambiente intra-articolare utilizzando prodotti biologici, che potrebbero ridurre l’infiammazione e stimolare l’anabolismo di diversi tessuti (come cartilagine, sinovia e menischi), rappresenta la motivazione per l’applicazione di plasma ricco di piastrine nel trattamento dell’osteoartrite. Questo trial ha confrontato i risultati clinici a lungo termine forniti da iniezioni intra- articolari di plasma ricco di piastrine o di acido ialuronico per il trattamento della malattia degenerativa del ginocchio e ci ha fornito risposte che possono essere ritenute probanti.

Lo studio OVIVA è un elegante trial che tratta della gestione delle infezioni ortopediche complesse che, in genere, richiedono un ciclo prolungato di antibiotici per via endovenosa, cosa che però si associa a complicazioni e costi maggiori. Questo studio, di non inferiorità pragmatica, confronta la terapia orale con quella endovenosa. Gli AA hanno voluto vedere se la terapia antibiotica orale sia non inferiore alla terapia antibiotica per via endovenosa sui risultati a 1 anno dopo la somministrazione di terapia endovenosa rispetto alla terapia orale, assegnata durante le prime 6 settimane di trattamento, in 26 centri del Regno Unito.

Ecco un altro argomento pratico che spesso ci si pone, l’uso precoce dei diuretici e mortalità in pazienti critici con supporto vasopressorio. Pur essendo difficile da raggiungere, l’ottimizzazione del bilancio idrico è fondamentale nel critical care e un’idonea reintegrazione dei liquidi è basilare per stabilizzare lo stato emodinamico del paziente. Ma per ottenere ciò in genere si richiede l’infusione di grandi quantità di liquidi, col rischio di sovraccaricare il circolo e creare altri danni. I diuretici dell’ansa possono contrastare questi effetti e vengono regolarmente usati, ma l’effetto dei diuretici dell’ansa nei pazienti critici con supporto vasopressore o in stato di shock non è chiaro. Lo studio che vi presentiamo ha cercato di fare un po’ di chiarezza, esplorando (tramite la regressione logistica e il propensity score matching) la relazione tra l’uso dei diuretici dell’ansa e la mortalità ospedaliera in pazienti critici con supporto vasopressore.

Si parla ora della riduzione intensiva della pressione arteriosa per poter sottoporre i pazienti a trombolisi endovena con alteplase per ictus ischemico acuto. Nei pazienti con ictus ischemico acuto, una pressione arteriosa sistolica superiore a 185 mmHg è una controindicazione al trattamento trombolitico con alteplase per via endovenosa. Quindi bisogna abbassarla. Ma di quanto, per agire in sicurezza e non interferire con quell’area di penombra ischemica che tanto dipende dalla pressione?

Ci può aiutare a tale riguardo un braccio dello studio ENCHANTED (progettato per confrontare alteplase endovenosa a basso dosaggio con la dose standard nell’ictus ischemico acuto) e che ha testato l’ipotesi che in occasione dell’utilizzo di alteplase per via endovenosa, una strategia di abbassamento intensivo della pressione sistolica possa essere superiore alla strategia consigliata dalle linee guida, decisamente meno aggressive.

Sempre cervello ma dall’ischemia si passa all’emorragia. L’ictus acuto dovuto a emorragia intracerebrale sovratentoriale è associato ad alta morbilità e mortalità e l’evacuazione dell’ematoma tramite craniotomia, la procedura classica, non ha mostrato alcun beneficio in ampi studi randomizzati.

Ora questo trial (MISTIE III) ha confrontato gli effetti di una chirurgia minimamente invasiva tramite catetere con il trattamento medical standard. Dal trial la chirurgia mininvasiva non sembra essere stata superiore alle cure mediche standard, almeno nell’analisi di efficacia primaria (p=0.33) … ma attenti all’interpretazione dei risultati.

 

Un problema da non sottovalutare è quello dell’epilessia negli adulti. L’epilessia è una delle più comuni e gravi patologie cerebrali, che colpisce oltre 70 milioni di persone in tutto il mondo. È caratterizzata da una duratura predisposizione a generare convulsioni spontanee con numerose conseguenze neurobiologiche, cognitive e psicosociali. Lancet ha pubblicato un seminario per fare il punto sulla situazione e da questo seminario Giuliano e Marco hanno estratto alcune tabelle di sintesi che possono dare delle pratiche indicazioni.

Stavolta nella rassegna “IN BREVE” viene dato un rapido consiglio: nella cardiomiopatia peripartum guardare la T in aVR. La cardiomiopatia peripartum è una complicazione non comune della gravidanza, con decorsi clinici marcatamente eterogenei. Le onde T positive un aVR (T-aVR) hanno dimostrato di essere associate ad eventi avversi cardiaci in diverse malattie cardiovascolari. Ora gli AA hanno mirato a indagare la prevalenza e il ruolo prognostico della T-aVR positiva nelle pazienti con cardiomiopatia peripartum.

La perdita di farmaco dopo le manipolazioni per facilitarne l’ingestione

 

L’ANGOLO ANÌMO

Nella pratica assistenziale, per facilitare l’assunzione di un farmaco, frequentemente si ricorre alla sua manipolazione (triturazione e divisione di compresse, apertura di capsule, ecc.). Ma siamo sicuri che venga somministrato tutto il farmaco?

Chiude l’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  1. Consensus Conference sulle Infezioni della cute e dei tessuti molli: World Society of Emergency Surgery (WSES) e della Surgical Infection Society Europe (SIS-E).
  2. Documento dell’AMERICAN THORACIC SOCIETY per ridurre le riospedalizzazioni per BPCO. Ringraziamo il caro amico Leo Fabbri che ce lo propone.
  3. Raccomandazioni e guida pratica per eseguire e riportare gli studi di convalida secondo lo standard universale per la convalida dei dispositivi di misurazione della pressione arteriosa. AAMI/ESH/ISO. Argomento molto specialistico ma è bene che si sappia che esiste.

Stavolta non ci mancano le LINEE GUIDA ANÌMO

Linee guida ESPEN sulla nutrizione clinica e idratazione in geriatria.

Con questo il numero si completa e non mi resta che augurarvi buona lettura e buon “martedì grasso”.

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