Care Amiche e Amici della FADOI,

siamo al numero di metà febbraio di Aggiorn@FADOI, naturalmente pieno di spunti di estremo interesse.

Sappiamo come ci sia una precisa relazione tra infezioni acute, virali o batteriche, soprattutto polmonari ma anche urinarie, e infarto del miocardio e scompenso cardiaco. Questa revisione critica, pubblicata sul NEJM, ne analizza la frequenza, i meccanismi e prospetta le possibilità future.

 

Altro comune problema da dover discutere con gli amici chirurghi e gli anestesisti è le anemie in attesa d’intervento chirurgico. Chi, come, quando trattare. L’anemia nei pazienti chirurgici è un problema comune e serio; circa il 40% dei pazienti che devono essere sottoposti a un intervento chirurgico maggiore sono anemici.

I pazienti con anemia preoperatoria hanno tassi significativamente più elevati di morbilità e mortalità e sono suscettibili ad essere trasfusi con emazie concentrate, le stesse trasfusioni, però, aumentano morbilità e mortalità. La pre-ottimizzazione dell’anemia nei pazienti chirurgici porta a maggiori concentrazioni di emoglobina preoperatorie e a una minore necessità di trasfusioni.

In questa review si è cercato di sintetizzare alcuni concetti base: chi trattare, quando trattare, come trattare, in un’analisi di rischio/beneficio.

 

Sempre per rimanere in tema di anemia, si passa a un livello più alto di difficoltà, l’articolo che segue parla dell’interferenza con epcidina e ferroportina nel trattamento dell’anemia da insufficienza renale cronica. L’anemia infiammatoria, che include l’anemia dell’insufficienza renale cronica, è quella più frequente nei pazienti ospedalizzati. Gli agenti stimolanti l’eritropoiesi sono lo standard di cura del paziente affetto da anemia da malattia renale cronica, ma non tutti i pazienti rispondono e spesso bisogna usare dosaggi che possono provocare eventi avversi anche gravi. Per studiare le terapie alternative agli agenti stimolanti l’eritropoiesi sui pazienti con malattia renale cronica, in questo studio sono stati testati degli anticorpi monoclonali. Sempre riguardo alle critiche mosse agli agenti stimolanti l’eritropoiesi, quest’articolo è arricchito da una nota finale sul “Trattamento dell’anemia con Darbepoetina prima di iniziare la dialisi. Un’analisi post hoc dello studio TREAT”. Lo studio TREAT, pubblicato nel 2009 e molto importante per i nefrologi, ha visto questa recentissima analisi post hoc, focalizzata su un sottoinsieme di 590 su 4.038 partecipanti con diabete tipo 2 e NDD-CKD e anemia che avevano iniziato la terapia dialitica durante il periodo di studio. I risultati, che v’invito a considerare, sono spunto di considerazioni.

Devo dire che l’articolo, messo on line nella “Grandi list” ha suscitato i commenti di Giuseppe Longo (Direttore della Medicina Oncologica di Modena) e i miei, che il buon Giuliano ha voluto riportare.

 

Lo scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata: è solo questione di ipertensione?

La prevalenza dello scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata è in aumento e mancano ancora linee guida terapeutiche, soprattutto per i dubbi, sempre più in incremento, sui meccanismi fisiopatologici. Tradizionalmente, si pensava che esso fosse secondario all’aumento del post-carico, tipico dell’ ipertensione sistemica, tuttavia si stanno accumulando evidenze che suggeriscono che lo scompenso continui a progredire nonostante un adeguato controllo della pressione arteriosa, si parla, pertanto, di altre basi fisiopatologiche e quest’ampia revisione analizza meccanismi, controversie e implicazioni terapeutiche.

 

Eterna diatriba: il trattamento anticoagulante iniziale in pazienti con embolia polmonare: trombolisi, eparina non frazionata, LMWH o DOAC? Il trattamento iniziale di pazienti emodinamicamente stabili con embolia polmonare è drammaticamente cambiato dall’introduzione di eparine a basso peso molecolare  e con la recente scoperta dei farmaci anticoagulanti orali diretti, il trattamento iniziale della EP sarà ulteriormente semplificato. Per semplificare ancora di più il nostro lavoro ecco che Giuliano ha rielaborato alcune tabelle proposte da Marco, tratte dal recentissimo articolo pubblicato sul British Journal of Clinical Pharmacology.

 

Rimanendo nell’anticoagulazione vi proponiamo un articolo sui netti benefici dei DOAC rispetto ai dicumarolici nel trattamento della fibrillazione atriale degli anziani. È noto da tempo, ma recenti dati osservazionali hanno confermato, che anche in una popolazione molto anziana con FA i benefici della terapia anticoagulante orale sugli eventi tromboembolici superano il rischio emorragico. Nonostante queste evidenze, però, gli antagonisti della vitamina K sono sottoutilizzati proprio nei pazienti anziani per molti motivi, tra cui la difficoltà a mantenere l’INR nel range desiderato. I nuovi anticoagulanti orali hanno una molto maggiore facilità di impiego e in studi randomizzati la loro sicurezza è risultata superiore a quella del warfarin, anche nei grandi anziani. I dubbi che ancora sussistono sono piuttosto collegati all’alta prevalenza di comorbidità, che potenzialmente influenza gli effetti clinici di questi agenti. Nell’articolo che vi viene presentato Patt e coll. hanno estratto i dati del mondo reale su pazienti anziani da due ampi registri europei e hanno confrontato il risultato clinico netto con DOAC contro VKA in più di 1 anno di follow-up.

 

La Neoplasia endocrina multipla di tipo 2 B (MEN 2B). Vista la rarità della sindrome, i dati pubblicati sono scarsi e sono principalmente limitati a pochi centri di riferimento, probabilmente non ne vedremo mai una; però per ottenere una prognosi migliore è necessaria una diagnosi precoce e una migliore comprensione della storia naturale e della gestione della malattia.

 

Argomento più volte trattato ma sempre attuale: Betabloccanti e BPCO. Vari studi in passato hanno sostenuto che i beta-bloccanti, nei pazienti con BPCO, sono associati a un peggioramento dei sintomi delle vie aeree e a ridotta funzionalità polmonare, altri studi successivi hanno dimostrato il contrario: il trattamento con beta-bloccanti nella BPCO riduce il rischio di esacerbazioni, come pure della mortalità dopo infarto miocardico. Per verificare se l’uso a lungo termine di β-bloccanti sia associato con ospedalizzazione per BPCO nella popolazione generale, gli AA di quest’ampio studio danese basato sulla popolazione hanno seguito i pazienti che utilizzavano β-bloccanti e di altri farmaci antipertensivi (calcio antagonisti, ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II e diuretici) senza storia di ricoveri per BPCO e hanno calcolato i loro rischio di ospedalizzazione per BPCO in base all’esposizione al trattamento.

 

L’acinetobacter baumannii è un batterio sempre più preoccupante per la sua antibioticoresistenza, non è più solo appannaggio delle ICU, ma invade anche le nostre corsie.  In questa revisione si analizzano le varie terapie per eradicarlo.

 

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L’ANGOLO ANÌMO ci propone sempre argomenti di estremo interesse:

Il team di supporto nutrizionale nei nostri ospedali: quali sono i pazienti che più ne necessitano?

Oltre il 40% dei pazienti ospedalizzati presenta fattori di rischio associati alla malnutrizione, e lo stato di malnutrizione peggiora durante il ricovero approssimativamente nel 75% dei casi. La malnutrizione, inoltre, si verifica principalmente tra i pazienti anziani, in quelli in terapia intensiva, nei pazienti oncologici e nei pazienti che subiscono interventi di neurochirurgia. Lo studio in oggetto si occupa dei degenti nelle Medicine Interne.

Come sempre chiude L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA con tre argomenti di rilievo:

 

11.1 Linee guida AGA sulla diagnosi e monitorizzazione della malattia celiaca.

11.2 Le linee guida ESC sulla diagnosi e gestione della Sincope.   Con ulteriori considerazioni       di un internista doc sulle linee guida del 2018 (aggiorn@fadoi 02.05.2018), si tratta del            nostro amico Valentino Moretti

11.3 le linee guida NICE se La malattia di Lyme . Una pregevole sintesi (open access)      effettuata dalla Fondazione GIMBE, a firma di Cartabellotta e coll.

 

Cari amici non mi resta che salutarvi e augurarvi una buona lettura

Andrea Fontanella

 

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