Care Amiche e Amici della FADOI,

eccoci di nuovo. Auguro un anno sereno, felice e proficuo per tutti voi.

Si riparte col primo numero del 2019 e inizia per me l’ultimo giro delle lancette, infatti, questo è il terzo anno di Presidenza … ce l’ho quasi fatta.

Bando alle ciance e presentiamo il primo articolo dedicato a un argomento antico ma che continuiamo a incontrare sempre più frequentemente sulla nostra strada: la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Per la sua bassa prevalenza su di essa non sono stati effettuati molti studi clinici randomizzati e controllati. La revisione che proponiamo ha lo scopo di identificare tutte le linee guida cliniche esistenti sulla sindrome da anticorpi antifosfolipidi, per integrare possibili raccomandazioni e identificare i bisogni insoddisfatti per la diagnosi e la gestione. Il quadro non è entusiasmante, perché la maggior parte degli studi è obsoleta, non è stata progettata ad hoc e quindi ci si basa su pareri di esperti: la Medicina delle “Eminenze”.

 

Il metotrexate è considerato la terapia iniziale dell’artrite reumatoide, per il suo favorevole equilibrio efficacia/tossicità e profilo di sicurezza nel lungo termine. Tuttavia, circa il 30%-50% dei pazienti necessita di ulteriori trattamenti per raggiungere l’obiettivo. Questo articolo riguarda appunto i casi di artrite reumatoide con inadeguata risposta al metotrexate. Siccome la risposta precoce al trattamento è fortemente correlata agli outcome clinici a lungo termine, che fare in questi pazienti difficili?

 

Grande interesse ha destato lo studio PIONEER-HF: Sacubitril /Valsartan nello scompenso cardiaco acuto, a causa dei favorevoli risultati. Il trial è stato eseguito per valutare l’uso (tramite monitorizzazione del NT-proBNP) di un inibitore della neprilisina aggiunto a un inibitore del sistema renina-angiotensina, rispetto a un inibitore del sistema renina-angiotensina da solo, nel trattamento dei pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco acuto. C’è da rilevare che non si tratta di due molecole contro una ma l’aggiunta del Valsartan si è resa necessaria per compensare l’azione d’iperattivazione del RAS indotto dall’inibizione della neprilisina. Quest’ultima, infatti, oltre a bloccare la degradazione dell’ormone natriuretico, blocca anche la degradazione dell’angiotensina.

 

Secondo le Linee Guida internazionali molti pazienti a basso rischio con embolia polmonare acuta (PE) diagnosticata nei Dipartimenti di Emergenza (ED) potrebbero essere curati ambulatorialmente, ma vengono comunque ospedalizzati (in pratica solo l’1-8% viene dimesso), con le note conseguenze in termini di costi e inutili sacrifici per il paziente stesso.  Un impedimento alla dimissione domiciliare proviene dalla difficoltà di identificare facilmente i pazienti che possano in sicurezza rinunciare al ricovero. Il trial pragmatico che viene presentato parla di un sistema elettronico di supporto per la dimissione dell’embolia polmonare a basso rischio dal Dipartimento di Emergenza. Tale sistema elettronico ha lo scopo di supportare le decisioni cliniche nei protocolli di cura del Dipartimento di emergenza, facilitando l’identificazione di pazienti con PE che possono beneficiare di cure ambulatoriali o di degenze di breve durata (<24 h).

 

Ombretta Para ci fornisce una revisione critica retrospettiva della definizione della sepsi dopo la pubblicazione di Sepsis-3. A diffuso parere le nuove definizioni della sepsi secondo Sepsis-3 sono migliori delle precedenti, ma in realtà, dopo più di due anni d’introduzione dei criteri Sepsis-3, questi non vengono utilizzati. Perché? Forse poiché per far diagnosi di sepsi, secondo il Sepsis-3, si deve calcolare il punteggio SOFA per tutti pazienti con sospetta infezione, di fatto la sua applicabilità clinica non è mai realizzata.

 

I supplementi di potassio sono utili nell’ipertensione e nella prevenzione del rischio cardiovascolare?

Pochi medici propongono davvero di mangiare più cibi ad alto contenuto di potassio (frutta, verdura, noci) per controllare meglio la BP. Eppure, negli ultimi 40 anni, si sono accumulate prove crescenti che dimostrano che l’aumento dell’assunzione di potassio, sia con gli alimenti che con integratori, è associato a significative riduzioni sia della pressione sistolica che diastolica. Ma in alcune situazioni bisogna essere molto, molto prudenti.

 

Ecco ora un tema già più volte affrontato da aggiorn@fadoi, oltre che in un’OPINIONE DELL’ESPERTO di Leonardo Maria Fabbri del 3 novembre 2014: la Triplice terapia nel trattamento della BPCO: una review sistematica e una metanalisi. Argomento reso ancor più cogente dalla recente uscita in commercio della triplice associazione in monosomministrazione. La triplice terapia con antagonisti muscarinici a lunga azione (LAMA), β2 agonisti ad azione prolungata (LABA) e corticosteroidi (ICS) viene comunemente usata nei pazienti con BPCO e varie e metanalisi hanno dimostrato che può migliorare la FEV1 e lo stato di salute, ma manca ancora l’evidenza che sia superiore alla duplice terapia nel prevenire le esacerbazioni. Questa metanalisi di 21 studi cerca di colmare la lacuna.

 

La cura dei pazienti nelle unità di terapia intensiva (ICU) è frequentemente complicata da infezioni, che sono associate a maggiore morbilità, mortalità e costi. Dal primo utilizzo di una decontaminazione selettiva del tratto digestivo nei malati critici negli anni ’80, l’efficacia di questo approccio per prevenire le infezioni acquisite nell’ICU e ridurre la mortalità correlata è stata una fonte continua di discussione. Ecco che questa metanalisi sulle strategie di decontaminazione e infezioni del circolo da microrganismi resistenti agli antibiotici in pazienti ventilati nelle ICU cerca di mettere un po’ d’ordine. Viene poi presentato una sperimentazione clinica multicentrica randomizzata a cluster eseguito in 13 ICU di 6 paesi europei in pazienti ventilati. In questo trial si conclude che, rispetto alle cure standard, le strategie di decontaminazione con antibiotici o collutorio non sono risultate associate a riduzioni delle batteriemie acquisite da Gram negativi multiresistenti, né della mortalità. Ci fa particolarmente piacere trovare in calce anche un commento dell’ANIMO

 

Chiudiamo la serie degli articoli con uno studio inquietante pubblicato su BMJ: ACE-I e cancro del polmone. Gli ACE-I sono tra i farmaci più prescritti al mondo e non solo per l’ipertensione. Essi possono provocare accumulo nel polmone di bradichinina e sostanza P, si ipotizza che queste possano agire in senso incrementale sulla genesi e sviluppo del cancro del polmone. Le dimensioni delle stime sono modeste ma, visti i grandi numeri, … certamente la discussione non si fermerà qui. 

 

Ecco, a cura di Letizia Tesei, il neonato ANGOLO ANIMO, che già sta riscuotendo ampi consensi.

Effetti di 14 gg di riposo a letto e successivo physical training sul costo metabolico, lavoro meccanico ed efficienza durante il cammino in maschi anziani e giovani adulti sani.

Da uno studio multicentrico internazionale vengono risultati molto interessanti.

 

 

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA presenta:

 

  11.1 Secondo position paper AIFA sui farmaci biosimilari

  11.2 Noduli polmonari scoperti incidentalmente alle immagini TAC

  11.3 Linee guida BMJ sull’ossigenoterapia nel malato acuto

 

 LINEE GUIDA ANIMO

 Linee guida BMJ sull’ossigenoterapia nel malato acuto. Il punto di vista infermieristico

Prima di salutarvi, vi informo sulla novità dell’immissione sin dal primo numero del 2019 di aggiorn@fadoi delle parole chiave e dell’elenco degli argomenti, per una più facile ricerca degli stessi.

Buona lettura a tutti e buon 2019

Andrea Fontanella

 

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