Aggiorn@Fadoi 123 | 15 giugno 2020

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Carissime Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

eccoci arrivati al numero di aggiorn@fadoi del 15 giugno.

Tutti noi ci sentiamo un po’ più liberi, i rapporti sociali hanno ripreso più o meno la loro normalità, gli spostamenti tra regioni ci sono stati concessi, ha ricominciato a piovere nei week end (ora che si può uscire), gli ospedali si stanno riempiendo dei loro pazienti abituali, le crisi d’ansia hanno ricominciato ad affollare i Pronto Soccorso, gli avvocati hanno ripreso con il loro lavoro … insomma tutto sembra riavviarsi all’abituale quotidianità. Siamo tutti fiduciosi che la saggezza e la prudenza guidino il comportamento di ognuno e che questo ci permetta di mantenere e migliorare i risultati finora ottenuti e di potere ritornare progressivamente alla piena normalità, superando quest’esperienza devastante che però ci ha certamente insegnato molto in termini di comportamento, di modalità di approccio e di selezione dei pazienti e che forse ci ha spinti verso migliori schemi di collaborazione interdisciplinare oltre che verso una maggiore prudenza e  saggezza nella gestione di patogeni tutti da scoprire. In tutto questo aggiorn@fadoi non si è mai fermata, Pinna e Grandi sono sempre gli stessi e guardiamo cosa ci propinano.

Prevalenza del calcio coronarico nei pazienti con fibrillazione atriale con o senza fattori di rischio. Sappiamo che normalmente il calcio non è presente nelle arterie e anche le coronarie, naturalmente, non fanno eccezione. Ma nella malattia coronarica il calcio compare a testimoniare il processo arteriosclerotico, anzi, in base al tipo di calcificazioni, valutate alla CTA cardiaca, senza mezzo di contrasto, si può risalire all’ entità della placca aterosclerotica. E nella fibrillazione atriale? Di frequente, nei pazienti sintomatici, è stata osservata l’associazione tra malattia coronarica (CAD) e AF. In questo lavoro Chen e coll. hanno approfittato dell’angio-TC coronarica senza mezzo di contrasto eseguita su pazienti con fibrillazione atriale, programmati per l’ablazione, per stimare e quantificare la presenza di calcio e ricalcolare il rischio cardiovascolare in base a questi dati.

Efficacia e sicurezza di Apixaban vs Rivaroxaban in pazienti con fibrillazione atriale nella pratica.  Uno studio di coorte. Gli anticoagulanti orali riducono il rischio di ictus e di embolia sistemica fino al 70% e sono raccomandati per la maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale.  Fino a qualche tempo fa in pratica si usavano solo i dicumarolici, ma da pochissimi anni vengono sempre più usati gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), vista la maggiore efficacia, sicurezza e facilità d’uso. Finora ne abbiamo in circolazione quattro, ma i confronti testa a testa tra questi DOAC sono rari e piuttosto criticabili, soprattutto per numerosità e procedure. Fralick e coll. hanno condotto questo studio di coorte retrospettivo (aggiornato al 2019) su oltre 90.000 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare trattati con i due DOAC maggiormente in uso, Rivaroxaban e Apixaban, allo scopo di confrontarne la sicurezza e l’efficacia, compresi i dettagli sui valori di laboratorio al baseline per un piccolo sottoinsieme di pazienti. I risultati sono certamente interessanti.

Vericiguat in pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta. Lo scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione è un problema di grande rilievo, con un notevole impatto sul paziente e sul sistema sanitario. È evidente, quindi, che ci sia molto fervore nella ricerca di sempre nuove soluzioni terapeutiche. A questo proposito, il trial VICTORIA ci propone il vericiguat, un nuovo stimolatore orale della guanilato ciclasi solubile che ripristina la sensibilità all’ossido nitrico, ottenendo così un notevole miglioramento della performance cardiaca.  A tale proposito diamo merito a Giuliano Pinna che ha voluto aggiungere una figura esplicativa, elaborata da lui e che non troverete nel lavoro originale.

Ecco ora una raffica di 3 studi, riguardanti sostanzialmente lo stesso tema, due dei quali a prima vista con risultati persino contrastanti tra di loro. Li abbiamo voluti recensire per ricordarci della complessità dell’argomento e di quanto da sempre sostenuto da noi internisti e mai sufficientemente ribattuto, ovvero che non esiste la malattia ma bensì il malato.

Nel primo studio, terapia ponte o trombolisi endovenosa nel minor stroke con occlusione di grandi vasi, è stata valutata l’efficacia clinica e la sicurezza della terapia con la trombolisi EV seguita dalla terapia endovascolare meccanica rispetto alla trombolisi EV da sola, in una grande coorte retrospettiva multicentrica di pazienti che, nonostante l’occlusione di grandi vasi, avevano realizzato un ictus minore. La premessa dello studio è che la trombolisi endovenosa è uno standard di cura per l’ictus ischemico acuto, indipendentemente dalla gravità, e viene attualmente raccomandata per i pazienti con lievi ma disabilitanti sintomi. Sebbene l’occlusione di grandi vasi porti in genere a sintomi gravi, alcuni pazienti, pur con questo tipo di occlusione, si presentano con deficit lievi, probabilmente grazie a efficienti circoli collaterali. La terapia ponte (trombolisi endovenosa seguita dalla terapia endovascolare) è quella attualmente raccomandata in pazienti con occlusione di grandi vasi con NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) >5, ma non sappiamo se sia superiore alla trombolisi endovenosa da sola anche negli ictus meno gravi associati a occlusione dei grandi vasi. Vediamo i risultati del confronto.

Nell’ictus ischemico acuto c’è incertezza riguardo al beneficio e al rischio della somministrazione di alteplase per via endovenosa prima della trombectomia endovascolare, nei casi in cui quest’ultima sia indicata. Ecco quindi che nel secondo studio, la trombectomia endovascolare preceduta o no da alteplase EV nell’ictus ischemico; risultati dello studio DIRECT-MT, si cerca di rispondere a questa domanda molto importante: nelle condizioni in cui si può intervenire con la trombectomia endovascolare (stavolta parliamo di ictus maggiori dei grandi vasi anteriori), questa terapia da sola è non inferiore a quella costituita anche da un precoce intervento con alteplase EV?

Infine, un terzo studio, che parte da un’altra domanda finora senza una risposta: il trattamento endovascolare dell’ictus ischemico (verificatosi nonostante una terapia anticoagulante in corso) provoca maggiori rischi di emorragia intracranica? Ci sono, inoltre, delle differenze di outcome tra i pazienti che assumevano antagonisti della vitamina K o anticoagulanti orali diretti (DOAC)?

Biomarcatori combinati per predire le complicazioni della gravidanza e ridefinire la preeclampsia. La definizione di preeclampsia, in base alle sole ipertensione e proteinuria, è obsoleta, perché esse sono solo due aspetti della malattia, che ha alla base una disfunzione placentare. Ormai abbiamo a diposizione dei biomarcatori che ci permettono con notevole anticipo di prevedere una possibile complicazione gravidica, specialmente quando questi marcatori sono combinati. Questa review fa il punto sui biomarcatori e sui loro valori predittivi.

Ricordo che ne “L’OPINIONE DELL’ESPERTO” del 10 settembre 2017 è presente una review di Dario Manfellotto e Natalia Lazzarin su “I disturbi ipertensivi in gravidanza”.

Triplice terapia basata sulla rifabutina per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori. Un trial randomizzato in doppio cieco. Sappiamo che l’Helicobacter pylori   è il principale agente eziologico per ulcera peptica, gastrite e cancro gastrico, e molto è stato scritto sulla terapia, con tanto di linee guida. Il problema però è che l’Helicobacter sta instaurando una resistenza sempre maggiore agli antibiotici, per cui sono necessarie sempre nuove terapie. Da questo studio risulta che la rifabutina, un antibiotico della classe delle rifamicine, derivato della rifampicina utilizzato nel trattamento delle infezioni da micobatteri, è un candidato eccellente al trattamento dell’HP. Eppure qualche riserva sullo studio è stata sollevata: il nostro Francesco Cipollini ha scritto degli interessanti rilievi che vi proponiamo.

A quanto pare l’era COVID, ci ha imposto una nuova rubrica, che chiameremo

ULTIMO MINUTO.

Malattie cardiovascolari, farmacoterapia e mortalità nella Covid-10. Visto il bombardamento continuo cui veniamo sottoposti, la nostra rivista, che pure si è posta il compito di recensire lavori non eccessivamente legati alle contingenze (vedi Covid-19), ha pensato di dedicare una recensione   a lavori interessanti che, se si   aspettassero i nostri tempi tecnici, rischierebbero di risultare relativamente datati. Mentre recensivamo l’articolo in questione, è stata pubblicata questa lettera all’editore da parte degli Autori:

“ALL’EDITORE:

Poiché a tutti gli autori non è stato concesso l’accesso ai dati non elaborati e i dati non possono essere resi disponibili a un revisore di terze parti, non siamo in grado di convalidare le fonti di dati primari alla base del nostro articolo, “Malattie cardiovascolari, terapia farmacologica e mortalità” in Covid-19. Chiediamo pertanto che l’articolo venga ritirato. Ci scusiamo con i redattori e con i lettori del Journal per le difficoltà che ciò ha causato.”

Abbiamo ritenuto comunque inserire il lavoro per la sua attualità. A voi il giudizio …

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  1. Depressione peri partum. Titolo:” Interventions to Prevent Perinatal Depression” da US Preventive Services Task Force Recommendation Statement 2019.
  2. Titolo: “Guideline for the Management of Gout.” dell ‘American College of Rheumatology 2020
  3. Linee guida della Società Internazionale dell’Ipertensione: International Society of Hypertension Global 2020.

Rivolgo un affettuoso saluto agli amici dell’ANÌMO, il cui strenuo impegno nella lotta al COVID19 ci ha sottratto il loro abituale contributo a questa rivista, ma siamo certi che, ritrovata una maggiore serenità, riprenderanno a fornire il loro prezioso arricchimento ad aggiorn@fadoi.

E un caro saluto a tutti voi amici FADOI, con l’augurio di una buona lettura.

Andrea Fontanella.

 

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