Aggiorn@Fadoi 122 • 1° Giugno 2020

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Care Socie e Soci della FADOI e dell’ANÌMO,

eccoci arrivati a giugno, siamo fuori dalla tempesta? Lo speriamo fortemente, abbiamo ricominciato la vita sociale, i “contatti controllati” e la barca della FADOI ha continuato sempre la sua navigazione, prima tra i marosi del COVID forza 19 (!) e ora la sua prua continua a scivolare tra acque forse più tranquille. Con viva soddisfazione possiamo affermare che aggiorn@fadoi non si è mai arenato e approda ora al primo numero di giugno. Ecco i suoi argomenti.

APOE4 e sviluppo di demenza. È noto da tempo che l’apolipoproteina E4 è il maggior fattore di rischio genetico per l’insorgenza della malattia di Alzheimer, caratterizzata da depositi di beta amiloide nel cervello e da demenza dopo i 60 anni. In questo numero di aggiorn@fadoi vi presentiamo due studi riguardanti l’APOE4: nel primo si cerca di stabilire se nei portatori dell’APOE4 un ictus o un TIA possano cambiare l’evoluzione sotto il profilo dell’accumulo della beta amiloide, in modo tale che si acceleri la progressione verso l’Alzheimer.

Il secondo studio, in un certo senso correlato al primo, si basa sul presupposto che se esistono, come esistono, fattori genetici che interagiscono con l’allele APOE, attenuandone l’espressività, questi possano ridurre il rischio sviluppo di m. di Alzheimer. Riuscire a penetrare in questi meccanismi, e potenziarli, potrebbe portare allo sviluppo futuro di nuovi target farmacologici contro la m.  di Alzheimer.

Occlusione dell’appendice atriale sinistra con dispositivo AmplatzerTMAmuletTM: risultati di uno studio prospettico. Non sempre è possibile trattare i pazienti con fibrillazione atriale con gli anticoagulanti orali (antagonisti Vit.K o DOAC).  In questi casi sta ottenendo notevoli consensi l’occlusione percutanea dell’appendice atriale sinistra, l’auricola. I progressi tecnici sono notevoli, e abbiamo già dei dispositivi di seconda generazione. Proprio su uno di questi dispositivi di seconda generazione è stato effettuato lo studio prospettico che vi proponiamo. I risultati sono di notevole interesse.

Associazione tra genere e severità della malattia coronarica, ischemia e sintomatologia nella cardiopatia ischemica moderata severa. Questo è uno studio ancillare del trial ISCHEMIA. Nel numero di aggiorn@fadoi del 15 maggio abbiamo riportato i risultati del trial ISCHEMIA e del suo satellite ISCHEMIA CKD, pubblicati sul NEJM. In questi studi sostanzialmente si faceva un’importante affermazione: un approccio invasivo iniziale alla malattia coronarica (CCTA seguita da PTA o by pass) rispetto a una corretta terapia conservativa non determina un significativo vantaggio negli outcome hard (composito di morte per cause cardiovascolari, infarto del miocardio o ricovero in ospedale per angina instabile, scompenso cardiaco o rianimazione dell’arresto cardiaco). Quest’ analisi secondaria si pone il compito di analizzare possibili differenze di genere nei sintomi, nella gravità dell’ischemia e nella gravità anatomica della malattia coronarica. Si conferma il paradosso delle donne: Le donne nello studio ISCHEMIA avevano angina più frequente, indipendente da una CAD meno estesa e ischemia meno grave rispetto agli uomini. Anche qui un editoriale cerca di spiegare le cause di questo paradosso.

Uno strano paradosso: le donne sopravvissute a un cancro del seno sembrano avvantaggiate di fronte ad un primo infarto miocardico. Ancora i paradossi delle donne: il carcinoma mammario è tuttora la principale causa di morte per cancro nelle donne, ma si stanno facendo dei notevoli progressi nelle sue cure, e almeno il 90% delle donne è in vita a 5 anni dalla diagnosi. Tutto ciò ha spostato la causa di morte nelle sopravvissute principalmente verso le malattie cardiovascolari. Ma non sembra così scontato: a complicare le cose, l’amplissimo studio retrospettivo americano che vi proponiamo, almeno sul primo infarto, sembra andare in controtendenza.

L’ipertensione ortostatica. È la “parente povera “dell’ipotensione ortostatica, molto più studiata. Eppure, è presente piuttosto frequentemente nei soggetti ipertesi e, probabilmente, è già un indicatore, in età giovanile, di una futura ipertensione stabile e, con essa, di eventi cardiovascolari. Purtroppo, gli elementi a nostra disposizione sono pochi, anche perché l’ipertensione ortostatica, nei trial clinici, è stata in genere inglobata con l’ipertensione stabile e i dati, quindi, non sono mai diretti. La revisione che vi presentiamo cerca di fare luce sul tema, di capire i processi fisiopatologici e di dare indicazioni diagnostiche, prognostiche e terapeutiche.

La fibromialgia. Nel numero di aggiorn@fadoi del 1° marzo 2018 demmo ampio spazio a una review molto esauriente sulla fibromialgia. Questa nuova revisione, pubblicata sugli Annals, non aggiunge molto, ma ci fornisce dei prospetti sintetici molto utili dal punto di vita pratico.

Statine nell’ictus cardio-embolico fuori dalle indicazioni delle Linee Guida. La terapia ad alte dosi con statine può ridurre la recidiva dell’ictus e di eventi cardiovascolari nei pazienti con recente TIA o ictus ischemico e malattia coronarica. Il dato è assodato, tanto che le linee guida consigliano il loro utilizzo nell’ictus e nel TIA di presunta natura aterosclerotica. Ma se non c’è una riconosciuta (o almeno probabile) causa aterosclerotica, conviene lo stesso utilizzare le statine? E nell’ictus cardioembolico?  Le indicazioni delle linee guida sono piuttosto carenti e la letteratura è contradditoria. Lo studio che vi presentiamo affronta proprio questo problema.

Anemia e correlazione con lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata. L’anemia si rileva in circa la metà di tutti i pazienti con scompenso cardiaco cronico, e livelli di emoglobina più bassi sono associati in modo indipendente a una capacità di esercizio peggiore, ricoveri più lunghi e più frequenti, inferiore qualità di vita e outcome cardiovascolari sfavorevoli. Le differenze nelle caratteristiche e nell’impatto dell’anemia sugli outcome dell’HFrEF sono state già ben descritte, ma ci sono informazioni limitate sull’impatto dell’anemia in una popolazione con HFpEF ben fenotipizzata e seguita nel tempo da trial clinici. Il trial RELAX ha registrato e fenotipizzato le funzionalità cliniche nel complesso, parametri cardiaci di imaging, biomarcatori, capacità di esercizio e qualità della vita dei pazienti con HFpEF. C’è, però, una complessa e multifattoriale relazione tra anemia e outcome nell’ HFpEF, con dilatazione ventricolare sinistra (LV), ipertrofia, rimodellamento e aumento del lavoro del miocardio. In questo studio Parcha e coll. hanno cercato di valutare le caratteristiche cliniche, la capacità di esercizio e gli outcome in pazienti con HFpEF per chiarire il fenotipo e la fisiopatologia dell’anemia nell’ HFpEF, eseguendo un’analisi post hoc dei partecipanti arruolati nel RELAX.

Ultim’ora: Precoce somministrazione di corticosteroidi a breve durata d’azione in pazienti ospedalizzati per COVID-19. Il nostro Presidente ci segnala un recentissimo lavoro favorevole all’uso precoce e per breve termine di steroidi a breve durata d’azione nella COVID-19. In effetti, dopo la “delusione” (?)   dell’idrossiclorochina, l’utilizzo del cortisone può essere un significativo supporto, soprattutto nella fase “internistica” del trattamento. Come avremmo potuto rifiutarlo?

L’angolo delle linee guida

  1. Nutraceutici e controllo della pressione arteriosa: un position document dell’European Society of Hypertension
  2. Pazienti allergici e respiratori: Documento di Indirizzo SIAAIC.
  3. Tonsillectomia nei bambini: American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation.

Ecco fatto care Amiche e cari Amici, non mi resta che augurarvi una buona lettura

Andrea Fontanella

 

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