Aggiorn@Fadoi 121 | 15 maggio 2020

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Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

a mia memoria è la prima volta che esce un numero di aggiorn@fadoi datato 15 maggio. Il motivo è semplice, questo numero non è mai esistito perché in questi giorni di maggio si è sempre svolto il nostro Congresso Nazionale, che ha sempre rappresentato un momento di confronto scientifico, culturale e di formazione non solo per la Medicina Interna ma per tutto il panorama sanitario nazionale. Ma. soprattutto, il nostro Congresso rappresenta il momento di incontro diretto tra tutti i soci FADOI, un momento sociale di assoluta importanza. In questo anno sospeso, sconvolto dalla terribile pandemia, che sembra ora allentare la sua morsa, anche questo straordinario evento ha subito il suo stop. Quello che non si ferma mai è, comunque, il contributo culturale di aggiorn@fadoi, che anzi si esprime con questa uscita straordinaria. Anche con un po’ di tristezza cominciamo la presentazione.

Trattamento della cardiopatia ischemica stabile. Normalmente la cardiopatia ischemica stabile, conosciuta anche come sindrome coronarica cronica, può essere affrontata in due modi: uno conservativo, che utilizza le indicazioni delle linee guida e si limita ad una terapia medica che tenga conto anche dei vari fattori di rischio, e una invasiva, che a questa terapia aggiunge un intervento di PCI o un by pass. Quale dei due approcci è migliore? Naturalmente, noi Internisti continuiamo a sostenere che si debba valutare caso per caso, tuttavia a questa domanda non vi è una risposta certa sulla superiorità, in valore assoluto, di una terapia sull’altra. In questo trial, che ha per acronimo ISCHEMIA e che ha prodotto anche una sua emanazione ISCHEMIA-CKD, che ha coinvolto pazienti con sindrome coronarica cronica e insufficienza renale grave, si è cercato di raggiungere una risposta più chiara. La otterremo? Leggiamo. Le due recensioni sono corredate da un editoriale del quale abbiamo riportato ampi stralci e che vi consigliamo di leggere.

Effetto dell’OSA e del suo trattamento con CPAP sulla prevalenza di eventi cardiovascolari in pazienti con sindrome coronarica acuta Lo studio ISAACC. Quest’ultimo mette a confronto, in pazienti con OSA e SCA, l’utilità della CPAP nel prevenire nuovi eventi cardiovascolari. Ma i risultati sono deludenti, in linea, del resto, con altri studi passati. Perché? Anche in questo caso è molto interessante l’editoriale.

Rimozione del sodio tramite una nuova metodica diretta attraverso il peritoneo. Per la prima volta nell’uomo.   I diuretici rimangono una terapia cardine nello scompenso cardiaco congestizio refrattario, ma spesso bisogna utilizzarli ad altissime dosi, misure estreme che possono portare a gravi disturbi elettrolitici e dell’equilibrio acido-base. Cosa che talvolta rende necessario ricorrere all’emodialisi. Di recente, c’è stato un notevole interesse sugli approcci alternativi per alleviare la congestione sistemica mediante rimozione non diuretica del sodio e utilizzando dispositivi diversi dall’emodialisi. Questi includono l’ultrafiltrazione extracorporea, le infusioni saline ipertoniche e i vaptani (antagonisti non peptidici dei recettori dell’arginil vasopressina, in combinazione con diuretici tipici), che possono migliorare la congestione per via sistemica e avere un impatto favorevole sugli outcome post-ospedalizzazione. Ora Rao e coll. pubblicano su Circulation i risultati di una nuova metodica per la deplezione del sodio che utilizza la dialisi peritoneale con una soluzione priva di sodio, vediamone gli effetti

Sicurezza ed efficacia della tossina botulinica B nella scialorrea. Lo studio MYOBLOC. La scialorrea è frequentemente associata a malattie neurologiche come il morbo di Parkinson o la SLA o, più semplicemente, può essere un postumo dello stroke. È particolarmente fastidiosa e talvolta invalidante, perché crea problemi psicologici al paziente, quando non presenta complicazioni serie come la polmonite ab ingestis. Il trattamento medico della scialorrea si basa in genere sugli anticolinergici ma non è soddisfacente e può essere associato a effetti secondari sgradevoli, come la secchezza delle fauci o sintomi sistemici. Da qualche anno una nuova terapia basata su iniezioni di tossina botulinica fornisce molte speranze a questo tipo di pazienti, ma gli studi finora effettuati sono stati settoriali, con numeri piccoli e con poca potenza. Questo studio, più ampio, ha confrontato due dosi di Rima botulinum toxin B vs placebo, indipendentemente dalla patologia di base causa della scialorrea. I risultati sono davvero interessanti.

L’incontinenza urinaria nelle donne. Studi trasversali   basati sulla popolazione degli Stati Uniti, del dataset NHANES, evidenziano che poco meno del 20% delle donne di età pari o superiore a 20 anni patiscono di incontinenza urinaria da moderata a grave. A livello globale, la prevalenza aumenta con l’età, arrivando fino al 30% – 40% delle donne anziane.  Nella donna l’incontinenza può avere un effetto negativo sul suo benessere fisico, psicologico e sociale e può imporre restrizioni sostanziali al suo stile di vita, oltre ad associarsi a tutta una serie di patologie e terapie concomitanti. Molti sono gli approcci per guarire (o almeno limitare) questo fenomeno. La revisione che vi segnaliamo fa il punto su queste metodiche, ad eccezione di quelle chirurgiche. Come si vede, non è un problema irrilevante, ma l’internista tende spesso a sottovalutarlo. Da questo saggio, pubblicato sugli Annals, il metodico e paziente Giuliano Pinna ha estratto alcuni punti chiave ed alcune tabelle riassuntive (riadattate alle nostre esigenze), che possono darci degli spunti pratici molto interessanti.

Il Febuxostat ritarda la progressione dell’aterosclerosi in pazienti iperuricemici asintomatici? Questo nuovo inibitore selettivo non purinico della xantino-ossidasi è stato approvato per il trattamento dell’iperuricemia e della gotta. È noto come il Febuxostat abbia una maggiore potenza inibitoria dell’attività xantino-ossidasi e maggiore capacità di riduzione degli urati rispetto all’allopurinolo, ma per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari, è ancora controverso se febuxostat possa esercitare un impatto benefico sull’aterosclerosi e su rilevanti CVD nei differenti contesti clinici. Questo studio nipponico ha valutato gli effetti di febuxostat sull’aterosclerosi in pazienti giapponesi con iperuricemia misurando le variazioni dello spessore intima-media carotideo come marker surrogato di aterosclerosi.

Lieve ma significativo aumento della mortalità nei pazienti affetti da celiachia. La celiachia, con l’espandersi delle possibilità diagnostiche, sembra essere divenuta estremamente frequente. O, almeno, negli ultimi anni c’è stata una tale sensibilizzazione della popolazione alla malattia che la sua prevalenza ha subito un’impennata notevolissima. Bisogna dire, che se ciò ha provocato uno impegno notevole per l’industria alimentare e per la ristorazione per permettere ai pazienti di assaporare gusti una volta “proibiti” e una vita sociale prima molto limitata, ha anche favorito l’insorgenza di questa sorta di “moda”, per cui anche persone non celiache hanno adottato impropriamente una dieta senza glutine. Fatta questa premessa, vi proponiamo uno studio svedese che si chiede: i pazienti celiaci che seguono una dieta senza glutine e che dovremmo quindi considerare “normalizzati”, hanno comunque, nei lunghi periodi, un aumentato rischio di mortalità? Vediamo i risultati.

Cortisone e ipertensione arteriosa nelle malattie infiammatorie croniche. Sempre maggiori evidenze dimostrano una relazione tra infiammazione cronica e ipertensione, come sappiamo da sempre, il cortisone, farmaco fondamentale nelle malattie infiammatorie croniche, certamente   non aiuta in tale senso. Su questa correlazione, tuttavia, i dati non sempre sono concordanti, trattandosi spesso di studi piccoli e con parecchie limitazioni. Questo studio di popolazione molto ampio su pazienti affetti da qualcuna delle più importanti malattie infiammatorie croniche ha voluto quantificare il rischio di ipertensione in rapporto alla terapia cortisonica, con risultati certamente interessanti.

Incidenza e letalità dei suicidi da overdose di farmaci. È un argomento di non stretta pertinenza internistica, pubblicato però da una rivista internistica come JAMA. Tuttavia, è una tematica che riguarda tutti noi quando operiamo su certi pazienti e in certi ambienti. L’articolo è open e presenta qualche tabella di notevole interesse. Comunque abbiamo sintetizzato alcune considerazioni e alcuni consigli.

Argomento iper-affrontato ma che non possiamo evitare, le controversie sull’idrossiclorochina nella COVID-19. Ecco, quindi, due studi: Rischi di allungamento del QTc e di aritmie nei pazienti con COVID-19 trattati con idrossiclorochina e azitromicina. 10. 2 Studio osservazionale sull’idrossiclorochina in pazienti ospedalizzati con COVID-19. Nella spasmodica ricerca di una terapia contro la COVID-19, ha ottenuto un certo successo l’idrossiclorochina da sola o soprattutto associata all’azitromicina, particolarmente nelle fasi molto iniziali. Entrambi i farmaci, però, sono gravati dalla possibilità di provocare aritmie anche importanti tramite l’allungamento del QTc.  Ma è poi così vero?  Anche se lo studio pubblicato su JAMA invita alla prudenza nell’utilizzo dell’idrossiclorochina, soprattutto in associazione all’azitromicina, tutti noi che viviamo la COVID-19 direttamente sul campo, non siamo d’accordo: in calce alla recensione vi proponiamo due lapidari commenti di Antonio Brucato e Pierluigi Viale e una sintesi delle note AIFA.

Nel frattempo, mentre ci si apprestava a spedire questo numero di aggiorn@fadoi, è stato pubblicato sul NEJM un altro studio osservazionale eseguito in un ospedale di New York, piuttosto critico sull’utilizzo dell’idrossiclorochina su outcome forti come intubazione e morte. Anche questo lavoro è seguito da brevissimo commento di Aldo Caddori e di Marco Grandi con delle considerazioni critiche molto pertinenti.

Linee guida

Linee guida IDSA per il personale sanitario che si occupa di COVID_19

Linee guida. BPCO secondo l’ATS

Linee guida. Sospensione SGLT2 prima degli interventi programmati.

Ecco fatto carissimi amici. Purtroppo, il Congresso FADOI slitta, ma aggiorn@fadoi non vi abbandona … o dovrei dire incombe?

Una buona lettura

Andrea Fontanella

 

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