Aggiorn@Fadoi 120 | 1° Maggio 2020

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Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

anzitutto un affettuoso augurio a tutti voi in occasione del 1° maggio – la Festa dei Lavoratori.

Certamente, insieme a tutte le altre categorie coinvolte nell’emergenza COVID, nessuno è stato ed è in questo periodo più lavoratore di noi, mettendoci la fatica, la tensione, il coraggio e la paura per la nostra stessa salute e dei nostri cari.

Siamo, inoltre, vicini al 4 maggio, giorno fatidico che dovrebbe rappresentare l’inizio della fase 2. Vi è poi, un’altra strana combinazione. Dovete sapere che a Napoli quando si chiede a qualcuno: “Ma quann’o fai o 4 e maggio?” Significa: “ma quando fai lo sfratto (il trasloco)?”, questo perché il 4 maggio era il giorno dei traslochi a Napoli. Oggi, naturalmente questa tradizione è cessata, ma rimane ancora l’espressione popolare. Il primo a fissare la norma, nel 1587, fu il viceré Juan de Zunica conte di Morales, che stabilì al primo di maggio la data dei traslochi. Ma il primo maggio era la festa dei santi Filippo e Giacomo, così il viceré Pedro Fernandez de Castro, conte di Lemos, nel 1611 fissò la data al 4 maggio. Ora è speranza che tutti noi possiamo sfrattare questo maledetto Coronavirus proprio a partire dal 4 di maggio.

Quindi iniziamo subito: Effetti dell’inibizione dell’interleuchina-1β sull’incidenza di anemia. Mai come in questo periodo si è tanto parlato di interleuchine e di infiammazione. Numerosi fattori contribuiscono all’anemia che accompagna l’infiammazione cronica, e le citochine infiammatorie, come l’interleuchina (IL) -1β e IL-6, partecipano certamente alla sua patogenesi. Infatti, esse favoriscono l’iposideremia o la ridotta disponibilità di ferro, stimolando l’espressione dell’epcidina. Piccoli studi su pazienti con malattie reumatiche, come l’artrite reumatoide refrattaria trattati con l’ormai famoso tocilizumab o l’artrite reumatoide giovanile sistemica trattati con l’antagonista del recettore IL-1, l’altrettanto famoso anakinra, hanno mostrato un miglioramento anche dei sintomi clinici correlati all’anemia. Per verificare quanto emerso da questi dati preliminari, Vallurupalli e coll. hanno utilizzato i dati dello studio CANTOS. Uno studio multinazionale, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che ha offerto l’opportunità di esplorare se la terapia antinfiammatoria mirata sull’IL-1β possa ulteriormente rallentare l’insorgenza dell’anemia e migliorare i livelli di emoglobina nei pazienti con anemia dovuta alla presenza di una sottostante infiammazione. In effetti l’inibizione dell’IL-1β con canakinumab ha ridotto l’incidenza dell’anemia e ha migliorato i livelli di emoglobina in questo tipo di pazienti, ma leggiamone i dettagli che sono interessanti.

Tinnitus: acufene, un sintomo frequente e spesso irrisolvibile.  Si tratta di una percezione uditiva in assenza di uno stimolo uditivo. Può essere associato a un trauma acustico, cronica perdita dell’udito, stress emotivo o può insorgere spontaneamente; spesso è causa di invalidazione anche grave perché si può associare a disturbi del sonno, della concentrazione, della funzione cognitiva. Quest’articolo pubblicato on line su JAMA, si propone di approfondire il percorso valutativo, ove possibile diagnostico e terapeutico di questo fastidioso sintomo. Un trattamento diretto alla terapia di riqualificazione dell’acufene con o senza generazione di suoni attivi potrebbe non essere efficace perché, per la maggior parte delle persone, i problemi funzionali ed emotivi associati all’acufene si basano sulla reazione individuale al suono piuttosto che sulla natura del suono stesso. Con questa prospettiva, è più facile capire perché le terapie comportamentali (es CBT1) possono avere un maggiore successo.

Spesso, a fronte delle richieste di consiglio da parte dei nostri pazienti, ci può certamente essere utile: Qualche chiarimento sull’artroplastica dell’anca. Proprio perché si tratta quasi sempre dei nostri pazienti complessi e fragili, vi presentiamo una sintesi di due studi, pubblicati nello stesso numero di JAMA e corredati di un editoriale molto interessante, che affrontano alcune importanti domande sull’artroplastica dell’anca: è più sicura l’artroplastica in cui lo stelo della protesi venga cementato o è sufficiente l’inserimento, lasciando poi fare alla natura? Quale tipo di accesso offre i risultati migliori? Anteriore? Laterale? Posteriore? È vero che molte delle complicazioni descritte dagli autori, come revisione precoce, frattura e infezione hanno percentuali piuttosto basse (1-2%), ma parliamo di grandi numeri (nel mondo si eseguono più di un milione di artroplastiche dell’anca ogni anno) per cui i numeri assoluti possono essere preoccupanti, anche perché le conseguenze per pazienti in genere anziani, polipatologici, fragili, possono essere catastrofiche. Io l’ho fatta poco meno di quattro mesi fa ma non sono anziano (nessuno mi contraddica), non sono fragile (anche se complesso di “capa”), perciò mi è andato tutto alla grande.

Per gli stessi motivi citati per il precedente articolo, ecco che cerchiamo di aiutarvi a rispondere alla domanda: Terapia chirurgica o conservativa per la sciatica persistente da più di 4 mesi? La sciatica causata da ernia acuta di un disco lombare dovrebbe migliorare con le cure conservative nel 90% dei casi entro 4 mesi dall’esordio dei sintomi. Il trattamento, però, della sciatica cronica causata dall’ernia di un disco lombare non è stato ben studiato rispetto a quello dell’ernia del disco acuta, e ancora non è chiaro se si ottengano risultati migliori con la discectomia o con un trattamento medico conservativo. Per capirne di più Bailey e coll. hanno eseguito un trial a centro singolo nei pazienti con sciatalgia da 4 a 12 mesi causata da ernia del disco lombare, proprio per determinare se la discetomia lombare sia superiore a una terapia non chirurgica standardizzata. Lo studio ha coinvolto 790 pazienti con sciatica di durata da 4 a 12 mesi causata da ernia del disco lombosacrale: la chirurgia ha maggiormente alleviato il dolore alle gambe a 6 mesi, rispetto al trattamento non chirurgico. Quindi sembra superiore, ma leggiamo meglio i dettagli.

Oggi è proprio la giornata degli argomenti ortopedici, ma questo riguarda più specificatamente noi: Rivaroxaban vs enoxaparina nella chirurgia ortopedica minore. Nella chirurgia ortopedica maggiore sono tutti d’accordo per la tromboprofilassi, e il rivaroxaban si è dimostrato superiore all’enoxaparina, e certamente più pratico da adottare. Ma nella chirurgia ortopedica non maggiore, nella quale la ridotta mobilità è transitoria, non tutti sono d’accordo. Inoltre, non si sa se i DOAC reggano il confronto con l’eparina a basso peso molecolare, nel rapporto rischi/benefici. In questi casi è assolutamente necessario, ai fini decisionali, tenere conto dei fattori di rischio correlati al paziente, come: comorbilità, età, obesità, anamnesi personale di TEV, farmaci, gravidanza e/o post partum. Ma non c’è consenso sull’uso della tromboprofilassi in questo tipo di pazienti. Le linee guida americane non la ritengono necessaria; quelle europee, invece, raccomandano una strategia personalizzata di profilassi con eparina a basso peso molecolare nei pazienti che hanno uno o più fattori di rischio e in cui rischio di un evento trombotico supera quello di un evento emorragico. Ora lo studio PRONOMOS ha voluto confrontare enoxaparina e rivaroxaban nella profilassi della tromboembolia venosa dopo chirurgia ortopedica non maggiore degli arti inferiori. I risultati sono di estremo interesse.

Controversie sul tilt test.  L’Head up Tilt Test o Tilt Table Test (TTT) non riesce a stabilire una causa esplicita della sincope, è afflitto da falsi positivi e non gioca mai un ruolo nel guidare il trattamento. In certe occasioni può essere sostituito degnamente e più facilmente dallo stand test attivo (5-10 min in stazione eretta). Negli ultimi tempi poi vengono sempre più utilizzate le registrazioni dinamiche dell’ECG a distanza e i dispositivi impiantabili sottocute, che consentono la correlazione degli eventi aritmici con gli eventi clinici, garantendo così una maggiore specificità e collegando chiaramente i sintomi dei pazienti con eventuali disturbi del ritmo. È venuto allora il momento di abolirlo? L’articolo “Abolish the Tilt Table Test for the Workup of Syncope!” di Kulkarni e pubblicato su Circulation, ve lo riportiamo quasi in traduzione integrale, e ve lo leggerete. Vi prego, però, di soffermarvi sulla risposta di Steven G. Chrysant sul Journal of clinical hypertension e sull’arguto, dotto e saggio commento del nostro amico e socio storico Valentino Moretti, che cerca di riportare equilibrio tra le opinioni divergenti.

Ora per la gioia di Cecilia Politi (la nostra responsabile nazionale della Medicina di Genere): Differenze di genere nelle traiettorie della pressione arteriosa nel corso della vita. Negli ultimi 2 decenni sono emerse prove sempre più concrete sulle differenze esistenti nelle manifestazioni delle malattie cardiovascolari (CVD) tra donne e uomini. Fino a pochi anni fa, la sensazione prevalente era che le donne fossero affette dagli stessi tipi di CVD che colpiscono gli uomini, solo con un esordio ritardato e spesso con sintomi atipici. Ma ormai sappiamo che non è così. Tra i motivi di queste differenze potrebbero esserci le variazioni dei pattern pressori nel corso della vita nelle donne e negli uomini. Sono differenti? In questa analisi di 4 studi di coorte in comunità, le traiettorie dell’elevazione della pressione arteriosa in 32.833 persone (54% donne) sono state esaminate in serie per 4 decenni (intervallo di età, da 5 a 98 anni). Ebbene, le donne rispetto agli uomini hanno mostrato un aumento più marcato della BP ad iniziare già dal terzo decennio e questo è proseguito per tutto il corso della vita. Quindi differenze sessuali nelle traiettorie della BP, che iniziano presto e persistono con l’invecchiamento, possono preparare il terreno per malattie cardiovascolari più in là nella vita, che frequentemente si presentano in modo diverso nelle donne rispetto agli uomini. Leggiamo l’articolo in dettaglio.

Cambiamo argomento e parliamo de: Le epatopatie da farmaci. Qui ci troviamo di fronte ad una patologia di tipica gestione internistica, infatti la lesione epatica idiosincratica indotta da farmaci (drug – induced liver injury: DILI) è una patologia stimolante perché può presentare una gamma di fenotipi che imitano quasi tutte le altre malattie epatiche e manca di biomarcatori specifici per la sua diagnosi. Quindi, una diagnosi DILI sicura è raramente possibile in quanto si basa sulla precisa istituzione di una sequenza temporale tra l’esposizione a un determinato farmaco, prescritto o assunto autonomamente, come prodotti a base di erbe / farmaci da banco, nonché l’esclusione di altre eziologie di malattia del fegato. Tuttavia, una diagnosi accurata è della massima importanza, perché una sollecita sospensione dell’agente causale è essenziale nella gestione della DILI. Che può essere grave e perfino fatale o in una frazione dei casi evolvere in danno cronico. Gli studi di coorte prospettici hanno identificato i dati demografici e le variabili di laboratorio che sono predittivi di outcome sfavorevoli severi a breve termine o cronici. Veramente utile, quindi la lettura di questo articolo.

Pasqua è già passata da un po’, ma parliamo di Uova e rischio cardiovascolare. Diciamola tutta, in realtà non sappiamo ancora se fanno bene o male. L’associazione tra consumo di uova e rischio di malattie cardiovascolari è stata un argomento di intenso dibattito negli ultimi dieci anni. Risultati di studi precedenti sul consumo di uova e sul rischio cardiovascolare non sono arrivati a conclusioni definitive. Un uovo al giorno non è dannoso I risultati di questa metanalisi aggiornata mostrano che un consumo moderato di uova (fino a un uovo al giorno) non è associato al rischio complessivo di malattie cardiovascolari. Stesse conclusioni per la malattia coronarica e per l’ictus. Nelle coorti asiatiche, addirittura, il consumo di uova sembra essere associato a un rischio cardiovascolare leggermente inferiore. Quindi “un uovo al giorno toglie il medico di torno?” Leggiamo.

In chiusura non poteva mancare un articolo sul COVID: COVID-19 negli ipertesi. Quale ruolo per gli ACEI e per gli ARB? Nei pazienti con COVID-19 ricoverati in ospedale, si è visto che gli ipertesi sono a maggior rischio di mortalità. Ma se su questo punto pare ci siano pochi dubbi, un altro punto rimane molto controverso: quale terapia per questi pazienti? Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB), farmaci di prima scelta per la gestione di gran parte dei pazienti ipertesi, sono utili o invece pericolosi tanto da consigliarne la sospensione immediata nei pazienti affetti o solamente sospetti? Gli studiosi sono divisi e i motivi sono basati puramente su dati sperimentali nati da considerazioni di farmacodinamica, e non su evidenze nel mondo reale. Ci sono dati contrastanti al riguardo, per cui questo studio retrospettivo e multicentrico ha esaminato 1.128 pazienti adulti ricoverati con ipertensione e COVID-19 allo scopo di determinare il rapporto tra l’uso di ACEI/ARB e la mortalità totale. Dai risultati dello studio si evince che nei pazienti ricoverati con COVID-19 e ipertesi, l’uso ospedaliero di ACEI/ARB era associato a un minor rischio di mortalità per tutte le cause rispetto a quelli che non assumevano ACEI/ARB. Anche se l’interpretazione dello studio deve considerare il potenziale di confondenti residui, è improbabile che l’uso in ospedale di ACEI/ARB sia associato ad un aumentato rischio di mortalità. Tra i limiti di questo studio, ma è un mio personale parere, è che debbano essere fatte considerazioni differenti tra chi assume ACEI e chi assume ARB. Bisogna dire che le maggiori Società Scientifiche nazionali e internazionali (e l’AIFA) hanno sconsigliato vivamente di non sospendere la terapia con RAS inibitori,

L’angolo delle linee guida.

  1. Linee guida chirurgiche per le patologie tiroidee. American Association of Endocrine Surgeons. 2020.
  2. Linee guida Batteriuria asintomatica. Infectious Diseases Society of America. 2020.
  3. Linee guida. Malattie professionali del fegato. European Association for the Study of the Liver EASL

Fatto carissimi tutti, un saluto speciale agli amici dell’ANÌMO, che spero possano svincolarsi presto dall’enorme carico assistenziale che li ha travolti e li travolge e possano ritornare a dare il loro prezioso contributo ad aggiorn@fadoi.

Ancora un saluto e un abbraccio a tutti.

Andrea Fontanella

 

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