Aggiorn@Fadoi 119 | 15 Aprile 2020

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Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

la Pasqua è appena trascorsa e speriamo abbia portato per tutti voi qualche ora di serenità e di fiducia. Tutti noi continuiamo a rimanere sospesi, il tempo passa ma non scorre, i giorni si somigliano tutti tra di loro, ma la Pasqua continua a fare la differenza: è sempre stata il vero messaggio di speranza.

Il nostro sacrificio avrà finalmente il suo frutto e questo tempo scorrerà.

La FADOI è sempre attiva e vi accompagna, anche da distanti cerca di mantenerci uniti e non mancherà certo oggi il suo numero di metà aprile, testimoniando la forza di una normalità che, se ora vuole essere quantomeno apparente, pervicacemente continuiamo a credere che ritornerà con tutta il suo reale vigore.

Partiamo subito: sicurezza della trombolisi endovenosa nei pazienti che assumono DOAC. Abbiamo pochi dati sulla sicurezza della trombolisi endovenosa nell’ictus ischemico acuto nei pazienti trattati con anticoagulanti orali diretti. Come ogni terapia, questi farmaci hanno una straordinaria efficacia preventiva sul cardioembolismo, con un’eccellente sicurezza, ma naturalmente non possono essere efficaci al 100%. In una certa quota di pazienti, quindi, si verifica comunque un’incidenza annuale di ictus ischemico nell’ordine dell’1-2%.  Quando ciò succede possiamo effettuare lo stesso la trombolisi? E a che distanza di tempo dall’ultima assunzione? E se non conosciamo l’ora/giorno dell’ultima assunzione? Ha importanza la disponibilità di un antidoto per stoppare l’azione dell’anticoagulante? Questa metanalisi cerca di dare delle risposte.

Rimaniamo nello stesso ambito, passando allo step successivo nella gestione dell’ictus ischemico. Inizio precoce o più tardivo dei DOAC dopo l’insorgenza di ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare: risultati a breve e lungo termine. Dallo studio SAMURAI. La recidiva precoce dell’ictus ischemico è associata a una prognosi peggiore, e sappiamo che la fibrillazione atriale è un predittore consolidato di recidiva precoce. Per prevenire questa eventualità si somministrano gli anticoagulanti, ma l’eparina non ha ottenuto risultati significativi e il warfarin, paradossalmente, ha aumentato il rischio di ictus nei primi 30 giorni dall’evento. I DOAC, nella fibrillazione atriale non valvolare, hanno dato esiti promettenti: sono efficaci quanto il warfarin ma più sicuri.  Ma quando iniziarli? Precocemente o più tardivamente? È ciò che si propone di chiarire questo sotto-studio del trial giapponese SAMURAI.

Come tratto il tromboembolismo associato al cancro? I pazienti con cancro hanno un rischio aumentato di tromboembolismo venoso sintomatico (TEV). Qual è il ruolo dei DOAC? Questa revisione fornisce una guida su come trattare il TEV associato al cancro e come nuove evidenze emerse dai trial randomizzati controllati possano essere implementate in ambito clinico. Al di la di lunghe dissertazioni pensiamo sia utile fornirvi una flow chart derivata dal quella del testo.

Naturalmente, però, questo studio non ha potuto tenere conto dei risultati ulteriormente migliorativi, ottenuti dal trial Caravaggio: studio multinazionale di non inferiorità dell’Apixaban vs Dalteparina nel trattamento del TEV associato al cancro, senza un aumentato rischio di sanguinamenti maggiori, anche a livello delle neoplasie del tratto gastroenterico e urinario. Studio indipendente nato dalla collaborazione tra FADOI e l’Università di Perugia. Vera perla per la nostra società la presentazione dei risultati dello Studio Caravaggio all’American College of Cardiology da parte del Prof. Giancarlo Agnelli e la contemporanea pubblicazione dell’articolo sul New England Journal of Medicine, con il nome FADOI e quelli di grandi esponenti della nostra Società fra gli autori dell’articolo, tutto ciò rappresenta per noi un momento di grande soddisfazione e di orgoglio. Dello studio potete trovare ampi riferimenti nel sito FADOI.

Associazione di farmaci che prolungano il QT col rischio di morte improvvisa documentata dal riscontro autoptico. È   risaputo come molti farmaci antidepressivi allunghino il QT, per cui si raccomanda di controllare sempre questo parametro quando essi siano usati (o se ne aumenti il dosaggio) e le morti improvvise avvenute in pazienti che ne fanno uso vengono in genere attribuite a loro. Ma non è scontato: qualcuno si è preso la briga di controllare col riscontro autoptico se veramente si tratti sempre di morti aritmiche. Leggete, perché non mancano le sorprese. Mi piace, comunque, sottolineare la grande importanza di questo argomento proprio nel periodo che stiamo vivendo. Infatti, nella lotta contro il Coronavirus ci troviamo spesso a adoperare l’associazione di farmaci che su questo parametro hanno notevole influenza, vedi associazione idrossiclorochina e macrolidi.

L’iperparatiroidismo primario. Esso non è così raro come si possa pensare. Soprattutto nei paesi sviluppati, nei quali routinariamente si effettuano i test di screening della calcemia, è discretamente frequente il rilievo di un iperparatiroidismo subclinico o che si presenti con una sintomatologia sfumata, aspecifica, magari di tipo psichiatrico. Le forme conclamate con calcolosi renale e fratture sono più frequenti nei paesi in via di sviluppo, dove i test di screening sono meno diffusi. Questa revisione presenta un algoritmo molto utile delle procedure diagnostiche e delle indicazioni alla chirurgia che, quando possibile, rimane il gold standard terapeutico.

Sospendere gli ACEI/ARB quando si instaura un’insufficienza renale? In questo numero di JAMA Internal Medicine, Qiao e coll.  cercano di rispondere al dilemma clinico di cosa fare quando i pazienti assumono ACE inibitori o sartani e mostrano una progressione della malattia renale. Essi presentano i risultati di uno studio di coorte retrospettivo che indaga sul rapporto tra sospensione degli ACE-I/ARB a seguito della progressione della malattia renale e le conseguenze su morbilità e mortalità.

Sigarette elettroniche e lesioni polmonari. Una review. Ancora ci stiamo chiedendo se le sigarette elettroniche siano dannose o meno. Le opinioni sono diverse e spesso contrastanti.  Aggiorn@fadoi si è occupata varie volte di questo argomento (a fine capitolo c’è un elenco dei numeri di aggiorn@fadoi in cui esso è stato trattato). È, però, innegabile il fatto che a marzo 2019 c’è stata un’epidemia di polmoniti negli USA attribuita alla svapo.  Si tratta forse di prodotti contraffatti? Leggiamo la review…

Aspirina, cancro epatocellulare e mortalità correlata al fegato. L’aspirina continua ad essere sempre un argomento intrigante, in tutta la sua poliedricità. Abbiamo molte certezze in prevenzione secondaria, ma in prevenzione primaria il discorso è molto più complesso. Ma l’aspirina ha molte anime: sembra per esempio, anche se non è confermato, che abbia delle influenze fortemente positive nel carcinoma del retto colon e ora questo studio la propone nella prevenzione del carcinoma epatocellulare di pazienti affetti da infezione HBV e HCV. Vediamo i risultati.

Una revisione basata sull’evidenza della pressione arteriosa elevata nei pazienti ricoverati. L’ipertensione e le sue complicanze sono ben caratterizzate in ambito ambulatoriale, ma non nei pazienti ricoverati. Eppure, elevati valori pressori sono frequenti in questi pazienti, più alti di quelli rilevati a domicilio. Ciò porta frequentemente i medici, anche quando il paziente è asintomatico, ad aumentare i dosaggi o cambiare le terapie. Molto spesso ciò non solo non è necessario, ma può essere addirittura dannoso. Le condizioni del paziente in corso di ricovero riflettono situazioni eccezionali e, soprattutto quando sono asintomatici, non bisogna lasciarsi prendere dall’ansia.

L’angolo delle linee guida.

  1. Abbiamo inserito un approfondimento di JAMA sul trattamento della calcolosi renale 2020
  2. Le linee guida WSES (World Society of Emergency Surgery) sull’ulcera peptica perforata e sanguinante con una sintesi da Medscape.
  3. Le linee guida AGA (American Gastroenterological Association) sul trattamento della colite ulcerosa moderato severa.

Ci è infine pervenuta una serie di linee guida su varie patologie in corso di epidemia COVID-19.   Nell’impossibilità oggettiva di fornirvi delle sintesi/commenti di tutte queste linee guida Giuliano Pinna e Marco Grandi vi hanno messo a disposizione i link per accedervi.

Fatto carissimi tutti, ancora un saluto e un abbraccio

Andrea Fontanella

 

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