Aggiorn@Fadoi 117 | 15 marzo 2020

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Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,
eccoci di nuovo e come sempre.

La Nazione sta vivendo un periodo di estrema difficoltà e noi tutti siamo in prima linea contro questa pandemia che, nel mondo occidentale, per primo ha pesantemente coinvolto il nostro paese.

C’è chi sta patendo l’acme della crisi, e forse comincia a vedere la fine del tunnel, e chi, purtroppo, sta per entrare nella sua fase maggiore. Le nostre società ci sono, entrambe impegnate nel duro, oggi durissimo, lavoro quotidiano, quello che adesso chiamano eroismo, ma che non è altro che il totale e costante adempimento del proprio dovere, anche se ciò adesso ha avuto e avrà per molti di noi un serio costo personale. Ma, d’altra parte, questa è una vera e propria guerra e noi siamo l’esercito che la deve combattere.

Il nostro Presidente Manfellotto, grazie alla sua ben nota capacità comunicativa, continua a evidenziare il ruolo che la Medicina Interna Ospedaliera, con i suoi medici e i suoi infermieri e operatori sanitari tutti, ha in catastrofi come questa e l’Italia finalmente lo comprende. Ma FADOI, oltre questo, continua a non far mancare il suo costante contributo culturale.

Il virus ferma la nazione, ferma persino il calcio, ma non certo ferma Giuliano Pinna e Marco Grandi e il nostro aggiorn@fadoi, ed ecco che vi presento il numero del 15 marzo.

Manifestazioni polmonari delle malattie infiammatorie intestinali. Sono più frequenti di quanto si pensi, anche perché spesso sono subcliniche, ma esiste un crescente numero di casi documentati di un rapporto tra infiammazioni polmonari e intestinali (ci riferiamo soprattutto alla colite ulcerosa e al m. di Crohn). In effetti polmoni e intestino hanno molto in comune, a cominciare dalla stessa origine embrionaria. Purtroppo, spesso la causa di questo coinvolgimento polmonare è proprio dei farmaci impiegati contro l’infiammazione intestinale, però a volte questa convinzione ci fa trascurare la ricerca di altre cause. In questa revisione, che Giuliano ha cercato di schematizzare soprattutto per fornire un supporto pratico, vengono proposti i vari aspetti clinici e terapeutici delle manifestazioni polmonari in corso di malattie infiammatorie intestinali.

Due studi su Sacubitril /Valsartan. Mentre esistono terapie che modificano il decorso della malattia per lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta, sono disponibili poche opzioni per i pazienti nella gamma più alta di frazione di eiezione (> 40%).  Il sacubitril / valsartan è stato confrontato con enalapril (PARADIGM-HF) o valsartan (PARAGON-HF) in 2 studi clinici progettati in modo simile, su pazienti con FE ridotta e conservata, permettendo l’analisi dei suoi effetti attraverso l’intero spettro della FE. Classificare lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta o preservata in base a un semplice dato numerico (> o < 40%) è limitativo e, certamente, poco internistico. Esistono, inoltre, forme intermedie e forme dinamiche. Vi è, poi, un problema di genere, è vero che le donne sono meno sensibili al valsartan e più sensibili alla neprilisina? Qual è il rapporto frazione di eiezione/ scompenso nel genere femminile? Giuliano ha cercato di fare una sintesi di uno studio aggregato PARADIGM-HF/PARAGON-HF sull’effetto del sacubitril/valsartan nelle donne e di un editoriale molto stimolante, tutti pubblicati nello stesso numero di Circulation.

Un cut-off molto basso di Troponina cardiaca ad alta sensibilità può escludere l’ischemia miocardica inducibile nei pazienti coronaropatici sintomatici? In pratica non abbiamo ancora a disposizione un metodo ottimale non invasivo per la sorveglianza dei pazienti sintomatici con malattia coronarica: attualmente, la stratificazione del rischio dei pazienti coronaropatici e sospetta ischemia miocardica inducibile si basa principalmente sul giudizio clinico in combinazione con l’imaging dello stress cardiaco. Ma le tecniche di imaging sono costose e invasive e sono spesso utilizzate in modo inappropriato. Sarebbe molto utile un test di facile esecuzione, non invasivo, poco costoso e affidabile.  Un cut-off molto basso di troponina cardiaca ad alta sensibilità potrebbe rivelarsi una tecnica promettente, anche perché in un precedente studio pilota ha dato dei risultati incoraggianti.  Ma si trattava di pazienti asintomatici. E nei pazienti sintomatici? Guardiamo cosa ci dice l’articolo.

A questo punto devo fare un breve inciso, che è poi una premessa: il comitato di redazione (Giuliano ed io) aveva deciso di non parlare di COVID-19, sia per la sovraesposizione dell’argomento sia per la continua evoluzione delle conoscenze, per cui c’è il rischio sempre di arrivare in ritardo e spesso di essere contraddetti. Ma gli amici della SIIA (Piemonte-Liguria-Valle d’Aosta) ci hanno segnalato questo lavoro, che abbiamo ritenuto interessante per il particolare approccio alla questione.  Naturalmente non si pretende di aver risolto il problema, ma, vista la drammatica attualità dell’argomento, può essere un piccolo tassello che ci può aiutare a vincere questa gigantesca battaglia. L’argomento è in tale evoluzione che subito dopo Giuliano ha trovato altre due recentissime segnalazioni sul rapporto ACEI/ARB–Covid-19, apparentemente in contraddizione, che abbiamo pensato di citare e Marco Grandi ci ha inviato un lavoro in cui si sconsiglia di usare ACEI/ARB, che però non siamo in grado di mostrare. Spesso in argomenti di così grande attualità e interesse, l’ansia (e l’ambizione) di essere i primi faccia passare dei messaggi confondenti. A conclusione di questa premessa è necessario citare il fatto che, a fronte di mancanza di evidenze scientifiche, tanto la SIIA quanto l’ESC, con un loro documento, abbiano raccomandato ai pazienti ipertesi di non modificare la terapia antipertensiva che si è dimostrata nel corso del tempo in grado di proteggerli dal rischio di gravi complicanze cardiovascolari, questo in attesa di futuri approfondimenti. Leggiamo, comunque, questa sintetica descrizione di questi lavori che riguardano l’ipotetica compensazione della funzione ACE2 per la possibile gestione clinica delle lesioni polmonari acute indotte dal COVID-19.

Lo screening tomografico serve a diminuire la mortalità per cancro del polmone? Il carcinoma del polmone in tutto il mondo è la principale causa di morte per cancro e determina più morti dei tumori al seno, al colon-retto e alla cervice uterina combinati, tumori per i quali esistono programmi di screening basati sulla popolazione. Sebbene la prevalenza del fumo stia diminuendo nei Paesi occidentali, attualmente dal 17 al 28% degli adulti fuma ancora e l’iniziazione al fumo rimane significativa nei giovani.  Naturalmente un’azione di prevenzione è fondamentale, essa si realizza non solo con le campagne contro il fumo, ma anche con programmi di screening per snidare un cancro in fase iniziale. Lo studio NELSON, che vi presentiamo, ha inteso valutare se lo screening CT a basso dosaggio di ex fumatori e fumatori correnti ad alto rischio, abbia portato a una riduzione della mortalità per cancro del polmone.

Il Bimekizumab in pazienti con artrite psoriasica attiva. L’artrite psoriasica è una malattia cronica, infiammatorio sistemica, immunomediata che si manifesta in circa il 25% dei pazienti con psoriasi. Alcune specifiche interleuchine sono i principali bersagli degli agenti biologici approvati per l’artrite psoriasica, ma finora abbiamo avuto farmaci che inibiscono le singole citochine. Il Bimekizumab agisce su due isoforme della IL17 (IL17A e IL17F) che da sole non sono molto attive ma che sono capaci di legarsi ad altre citochine amplificando di molto la risposta infiammatoria. I risultati in fase 2 b sembrano molto promettenti e paiono proprio aprire a una sperimentazione in fase 3.

Trovandoci a parlare di psoriasi, vi segnaliamo una metanalisi, pubblicata online su JAMA dermatology. Psoriasi e cancro. Una metanalisi. In essa ci si chiede se la psoriasi e/o l’artrite psoriasica   costituiscano un fattore dir rischio per il cancro o almeno per alcuni tipi di cancro e se gli agenti biologici utilizzati per l’artrite psoriasica possono favorire o inibire l’insorgenza del cancro, anche nell’ottica di quanto abbiamo letto nel precedente articolo.

La metformina interferisce sugli effetti cardiovascolari favorevoli degli SGLT2 inibitori? La metformina è l’agente ipoglicemizzante più utilizzato nel mondo per il suo basso costo e perché non provoca obesità. Ma è realmente efficace nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e dello scompenso cardiaco, cosa che invece viene riconosciuta agli inibitori del SGLT2? Gli studi a favore della metformina appaiono piuttosto criticabili. Non solo, ma dalle esperienze di vari studi emerge la possibilità che la metformina abbia addirittura un effetto inibitore   sull’attività cardioprotettiva degli SGLT2 inibitori, non ci resta che leggere l’articolo.

L’encefalopatia di Hashimoto. Questa è una rara sindrome su cui, così come c’era, c’è ancora molta confusione. Essa viene sospettata in presenza di alti valori di TPOab, di segni neurologici molto variabili e con reperti RMN e del liquor o normali o poco significativi, oltre che a una buona risposta agli steroidi. La diagnosi, però, non è così facile. L’articolo è stato recensito anche dal NEJM Watch, di cui vi alleghiamo il breve commento.

L’angolo ANÌMO

Gestione della costipazione nei setting di long-term care, coordinatori di reparto e fattori organizzativi. Studio cross sectional. La costipazione può causare disagio e dolore addominale, nonché gravi condizioni tra cui megacolon, occlusione intestinale o volvolo. La sua gestione è una componente essenziale dell’assistenza a lungo termine degli anziani, e sappiamo che le linee guida per la pratica infermieristica raccomandano la gestione non farmacologica della costipazione, oltre all’uso appropriato dei lassativi. Purtroppo, queste linee guida spesso non vengono osservate e troppo spesso vengono utilizzati i lassativi stimolanti per più giorni consecutivi e quindi in maniera non appropriata. Letizia Tesei ci propone questo studio, in cui è stato condotto un sondaggio trasversale attraverso un questionario rivolto ai responsabili e agli infermieri di 247 setting di long-term care. Leggiamone i risultati.

L’angolo delle linee guida.

  1. Commento all’aggiornamento 2020 delle linee guida ACC/AHA del 2018 per il trattamento del colesterolo (vedi aggiorn@fadoi 01.12.2018)
  2. Commento NEJM su Guida GINA per il trattamento e la prevenzione dell’asma (vedi aggiorn@fadoi 15.12.20119)
  3. Insufficienza epatica acuta: riacutizzazioni nelle Unità di terapia Intensiva. Considerazioni cardiovascolari, endocrine, ematologiche, polmonari e renali.

Fatto cari amici.

Spero che questo possa aiutarvi un po’ nel rilassarvi dal duro e rischioso impegno che coinvolge tutti noi in questi giorni, medici e infermieri, che mai come ora sono uniti, nel fisico e nello spirito, in questa guerra e di questo ancora ringrazio tutti

Andrea Fontanella

 

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