Aggiorn@Fadoi 115 | 15 febbraio 2020

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Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

eccoci al numero di metà febbraio di aggiorn@fadoi, mancano pochi giorni al Martedì Grasso ma qui non si scherza e si fa subito sul serio con un argomento che si pone spesso a noi Internisti, specie nella popolazione fragile ultrasettantacinquenne: Stenosi aortica grave asintomatica: intervento precoce o cure conservative? La sostituzione della valvola è l’unica terapia efficace nella stenosi aortica grave, che nella sua storia naturale ha una prognosi infausta. Sebbene, però, un terzo fino alla metà dei pazienti con stenosi aortica grave sia asintomatico al momento della diagnosi, i tempi e le indicazioni per l’intervento chirurgico rimangono controversi, anche se ormai i progressi nelle tecniche chirurgiche possono modificare il rapporto rischio-beneficio della sostituzione della valvola aortica, specialmente nei pazienti a basso rischio chirurgico. A tale proposito, in pazienti asintomatici con stenosi aortica molto grave (velocità trans valvolare ≥4,5 m/sec) è stato programmato il trial RECOVERY, proprio per confrontare i risultati clinici a lungo termine della precoce sostituzione chirurgica della valvola aortica con quelli di una strategia conservativa. I risultati certamente ci aiuteranno nelle nostre decisioni.

Altro problema del quale discutiamo spesso: Duplice terapia antitrombotica vs triplice terapia antitrombotica nei pazienti con fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica. La gestione dei pazienti con fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica richiede un’attenta combinazione di terapia anticoagulante orale e antipiastrinica per bilanciare il rischio di sanguinamento, legato alla triplice terapia antitrombotica (TATT: warfarin, aspirina, clopidogrel), col rischio di eventi ischemici con la sola doppia terapia antitrombotica (DATT: warfarin, aspirina). Precedenti trial controllati randomizzati che hanno confrontato la DATT con la TATT hanno dimostrato una riduzione degli eventi emorragici con la DATT, mentre hanno rilevato una tendenza non significativa per un aumento degli eventi ischemici con la DATT. Anche numerose sono state le metanalisi sviluppate sull’argomento, tutte sostanzialmente non hanno trovato grandi differenze negli outcome. Tuttavia, i risultati del recente trial AUGUSTUS di Lopes et al che ha dimostrato una tendenza non significativa ad aumento della trombosi dello stent e dell’infarto miocardico non fatale nel gruppo DATT, non sono stati inclusi in queste metanalisi. Pertanto, Ravi e coll. hanno pubblicato sull’American Journal of Cardiology una metanalisi aggiornata che ci offre qualche elemento di riflessione.

Cancro e cardiopatie. Ormai abbiamo sempre più conferme che l’incidenza del cancro è aumentata nei pazienti con malattia cardiovascolare e scompenso cardiaco e che i pazienti con scompenso spesso muoiono di cancro. Recentemente sono stati generati dati che mostrano che i fattori circolanti liberati nello scompenso promuovono crescita e sviluppo del tumore nei modelli murini, fornendo la prova che esiste una relazione causale tra le due malattie. In effetti vi sono diversi meccanismi fisiopatologici comuni che collegano lo scompenso al cancro e che comprendono: infiammazione, attivazione neuro-ormonale, stress ossidativo e disfunzione del sistema immunitario. E le terapie?  Come interferiscono nel rapporto malattie cardiovascolari e cancro? Di questo parla la review che vi riportiamo in estrema sintesi.

Statine nell’anziano, servono? Roberto Nardi ci ha segnalato un lavoro pubblicato sul J Am Geriatr Soc sull’opportunità di trattare gli over 65 con le statine. Ha anche allegato un editoriale che però riguarda un altro lavoro, pubblicato sull’Eur Heart J che affronta sotto altri aspetti lo stesso argomento negli over 75. Abbiamo ritenuto opportuno proporvi molto sinteticamente entrambi i lavori e, quasi integralmente, l’editoriale, che ci offre una sintesi molto ponderata dello stato dell’arte e un commento molto interessante sul problema.

In calce all’articolo abbiamo inserito una tabella in cui sono riportati tutti i numeri della nostra rubrica che hanno trattato l’argomento statine e vi ricordo che tutti i testi si ritrovano nell’archivio.

Albumina nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata. Pochi studi hanno valutato l’associazione di bassi livelli di albumina con gli outcome in pazienti con scompenso cardiaco e quelli effettuati hanno mostrato risultati contrastanti.  Di conseguenza, l’obiettivo dello studio attuale, sfruttando i dati del TOPCAT Trial, è stato quello di esaminare i correlati fenotipici dell’albumina e le sue implicazioni prognostiche indipendenti nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata, e i dati ci hanno riservato qualche sorpresa.

Stenting trans-femorale o rivascolarizzazione diretta trans-carotidea nella stenosi carotidea. Nei pazienti con stenosi della carotide, l’endoarteriectomia è lo standard di trattamento stabilito per la rivascolarizzazione, sebbene lo stenting transfemorale venga usato spesso come tecnica alternativa nei pazienti ad alto rischio chirurgico per l’endoarteriectomia. Parecchi report, però, hanno segnalato che lo stent carotideo per via transfemorale ha un rischio di ictus peri-procedurale più elevato rispetto all’endoarteriectomia, in particolare nei pazienti sintomatici e anziani. Nel 2015 è stata sviluppata una nuova tecnica per lo stenting carotideo: la rivascolarizzazione transcarotidea con inversione del flusso, con un sistema di neuro protezione appositamente progettato. Tale tecnica sembra   molto più promettente e più sicura ma mancano dati definiti.  Questo studio cerca di fare il punto sulla situazione.

Un nuovo anticorpo monoclonale per il Lupus sistemico in fase attiva, l’anifrolumab. Il Lupus eritematodes è una complessa malattia sistemica per la quale finora un solo farmaco, il belimumab, è stato approvato, sulla base del supporto di uno studio randomizzato, controllato con placebo. I pazienti, tuttavia, continuano ad essere trattati con immunosoppressori e glucocorticoidi, con le inevitabili complicanze dovute al mancato controllo della patologia, agli effetti avversi e ai rischi associati a questi farmaci. È ora la volta di un altro anticorpo monoclonale, l’anifrolumab, che, nonostante promettenti risultati in fase 2, nel trial TULIP 1 non aveva   dato gli esiti sperati.  Cambiando l’endpoint Morand e coll. rivisitano sotto una nuova prospettiva i dati del TULIP-2 con esiti che invece fanno ben sperare.

Dosaggio ottimale dell’indometacina per via rettale dopo ERCP nei pazienti alto rischio. Sebbene l’indometacina 100 mg per via rettale sia efficace nel ridurre la frequenza e la gravità della pancreatite dopo colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) nei pazienti ad alto rischio, la dose ottimale non è nota e l’incidenza della pancreatite rimane elevata. Lo scopo di questo studio è stato di confrontare l’efficacia di due regimi posologici di indometacina rettale, 100 verso 200 mg, sulla frequenza e la gravità della pancreatite dopo ERCP in pazienti ad alto rischio. Vale la pena questo incremento posologico?

I trattamenti per l’osteoporosi diminuiscono la mortalità totale, indipendentemente dalla riduzione delle fratture? Molti dati della letteratura sembrano indicare che il trattamento per l’osteoporosi, quale che sia, ma soprattutto coi bifosfonati, riduca la mortalità totale indipendentemente dalla riduzione delle fratture. Ma sarà vero? Questa ampia metanalisi di 38 studi clinici randomizzati di farmacoterapie, in particolare trattamenti con bifosfonati, ha incluso 101.642 pazienti con osteoporosi. Sulla forza di questi numeri essa si è posta il compito di capire se si tratta di presunzioni o di realtà.

L’ANGOLO ANÌMO

Qual è il tempo e il carico di lavoro necessario per rilevare e registrare i parametri vitali dei pazienti? Una revisione sistematica. Il monitoraggio dei parametri vitali è un mezzo fondamentale per garantire la sicurezza del paziente e prevenirne il deterioramento clinico, tanto che il non monitoraggio è associato a outcome negativi, compresa la morte. Ma le attività di rilevazione e di registrazione sono spesso incomplete, se non omesse. È evidente quindi la necessità di oggettivare quale impegno di lavoro sia correlato al monitoraggio dei parametri vitali e di comprenderne i costi e i benefici.  Questa revisione ci darà delle indicazioni importanti, ma il cammino è ancora lungo.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  1. Uso ottimale delle polimixine. Link: Pharmacotherapy 2019;39(1):10–39) doi: 10.1002/phar.2209 (accesso libero)
  2. Linee guida NICE per la diagnosi e la terapia dello scompenso cardiaco cronico negli adulti, riprese e offerte dalla Fondazione GIMBE.
  3. Neoplasie neuroendocrine. AIOM Associazione Italiana di Oncologia Medica

Buona lettura cari Amici e, come sempre, un affettuoso saluto

Andrea Fontanella

 

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