Aggiorn@FADOI 114 | 01 Febbraio 2020

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Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

siamo al primo numero di febbraio 2020 e anche questo è molto ricco di lavori stimolanti e di grande interesse pratico.

Si comincia con due studi sulle fratture da anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare. Sappiamo bene come il warfarin venga prescritto ai pazienti con fibrillazione atriale non valvolare per la prevenzione di complicanze cardio-emboliche, ma è stato sollevato il dubbio che influisca negativamente sulla salute delle ossa e aumenti il rischio di fratture. Al momento le prove sono inconsistenti, ma la disponibilità dei nuovi anticoagulanti orali diretti (DOAC), la cui efficacia è stata dimostrata simile a quella del warfarin nel prevenire l’ictus e le complicazioni cardio-emboliche con minori rischi di sanguinamento, potrebbe darci una sicurezza in più anche sul versante del rischio di fratture. Per capire se anche nel rischio di fratture vi sia effettivamente una superiorità di DOAC sul warfarin, vi segnaliamo due studi recentissimi pubblicati su JAMA Internal Medicine e JACC che, pur con impostazioni completamente diverse, numerosità del campione differenti e popolazioni diverse, arrivano alle stesse conclusioni, di estremo interesse e che vi invitiamo a leggere. 

Ecco un altro articolo di grande attualità: nuovi farmaci ipoglicemizzanti e scompenso cardiaco. Diabete tipo 2 e scompenso cardiaco spesso convivono, con un impatto reciproco sulla prognosi dei pazienti.  La conoscenza di questa complessa interazione è drammaticamente cambiata negli ultimi anni, soprattutto a causa degli orientamenti FDA ed EMA per l’esecuzione di trial sugli esiti cardiovascolari (CVOT), mirati a stabilire la sicurezza cardiovascolare dei nuovi trattamenti antidiabetici prima del loro ingresso nel mercato. Questi CVOT hanno dimostrato che gli effetti dei nuovi farmaci antidiabetici sulle interazioni reciproche tra T2DM e HF possono svilupparsi sia nella prevenzione primaria che in quella secondaria dello scompenso cardiaco. Il lavoro di Cattadori e coll. fornisce un’ampia disamina di queste problematiche, che abbiamo schematizzato in una tabella di estrema praticità e che può accompagnarci nella nostra gestione clinica quotidiana. 

Valore prognostico della vitamina D. Da tempo la vitamina D è oggetto di dibattito. In particolare si discute se la sua carenza possa avere implicazioni sul rischio cardiovascolare e sull’incidenza di cancro e se i suoi supplementi possano essere utili in tali patologie. Questo numero di aggiorn@fadoi riporta due lavori: uno cerca di chiarire se la somministrazione precoce di vit. D in un’unica forte dose al momento del ricovero in Unità di Terapia Intensiva possa essere utile e il secondo se la precoce somministrazione di vitamina D dopo un intervento di cancro del colon retto possa migliorare gli outcome. I risultati? Vi invitiamo a leggerli.

Vi ricordo che nelle note finali, e non solo di questo capitolo) viene riportato l’elenco dei numeri di aggiorn@fadoi con articoli relativi all’argomento (ormai abbiamo un archivio abbastanza importante, accessibile dal sito).

Eccovi ora uno studio di non inferiorità su Ceftolozane-tazobactam vs meropenem per il trattamento della polmonite nosocomiale. Quest’ultima è una delle più comuni e gravi infezioni acquisite in ospedale, con una mortalità del 20-50%. Essa è spesso causata da Gram-negativi, come Pseudomonas aeruginosa e Enterobatteriacee, e trovare antibiotici appropriati diviene sempre più complicato, per la crescente incidenza di resistenze a più farmaci di questi agenti patogeni, problema, come sappiamo, molto allarmante nell’ambito sanitario globale. Il ceftolozane-tazobactam, una nuova combinazione di una potente cefalosporina anti-pseudomonas e un inibitore della β-lattamasi, è stata approvata per le infezioni complicate del tratto urinario e intra-addominali, ma il suo profilo suggerisce che sarebbe anche un trattamento efficace per la polmonite nosocomiale da Gram-negativi. Questo studio di non inferiorità rispetto al meropemen ci dà stimolanti alternative.

Ecco un argomento di interesse sociale per noi e per tutti: Binge drinking e rischio CV nei giovani sani. Cos’è il binge drinking? Potremmo definirlo come una sbronza di fine settimana, in cui i giovani, come diciamo a Napoli, “si scassano”, ma il problema è molto più complesso. In questo studio, meglio di quanto non si sia semplificato da noi, viene fornita la definizione dell’OMS riguardo al binge drinking e si sono voluti confrontare i giovani forti bevitori, i moderati bevitori e gli astemi in rapporto al rischio cardiovascolare. Non ci sono buone notizie… anche se il buon Giuliano Pinna, che vi propone l’articolo, ha un forte conflitto di interessi, essendo scandalosamente astemio (evita persino l’acqua gasata) ed ammonisce: l’alcol fa sempre male.

Gli ARB nella s. di Marfan. Poiché la dilatazione della radice aortica e la conseguente dissezione sono gli scenari più pericolosi per la vita nei pazienti con la sindrome di Marfan, la ricerca si è concentrata su come attenuare il rischio di queste complicanze. Certamente la sostituzione chirurgica dell’aorta dilatata rimane l’intervento più efficace, tuttavia anche cure mediche mirate a ridurre la crescita della radice aortica possono contribuire a migliorare gli outcome.  A tale scopo i beta-bloccanti sono considerati il gold standard, con un effetto molto probabilmente dovuto alla riduzione dello shear stress della parete aortica, ma gli inibitori recettoriali dell’angiotensina II forse non sono da meno, leggiamo il lavoro.

Parliamo ora di un dilemma che talora ci poniamo: sospensione dell’insulina negli anziani. È sempre giusto se non addirittura rischioso trattare con insulina i pazienti diabetici anziani/molto anziani e in cattive condizioni di salute per ottenere uno stretto controllo glicemico? Non si espongono questi pazienti, fragili, con una spettanza di vita comunque ridotta, al rischio di ipoglicemie? Cosa che, per tali pazienti, è ben più grave del rischio calcolato a 5-9 anni dalla micro-macro angiopatia diabetica. Le linee guida in effetti raccomandano molta prudenza nel cercare di ottenere un controllo molto stretto della glicemia nel paziente anziano fragile, ma questo studio ci fa vedere come non sempre le indicazioni delle linee guida vengano seguite.

Parliamo ancora di ossa e, nello specifico, degli effetti scheletrici della levotiroxina nell’ipotiroidismo subclinico. Numerose evidenze dimostrano che trattare l’ipotiroidismo subclinico con la levotiroxina non conferisce benefici clinici.  Anche le linee guida si sono espresse in questo senso, se non in situazioni molto specifiche; eppure vari studi propongono ancora la levotiroxina negli adulti con ipotiroidismo subclinico per la prevenzione dell’osteoporosi, pur non avendo trovato alcuna associazione tra ipotiroidismo e densità minerale ossea. I dati in tal senso sono in realtà scarsi e contrastanti. Gli autori di questo lavoro hanno utilizzato i dati svizzeri, di un ampio trial multicentrico internazionale, il TRUST, che aveva valutato l’eventuale vantaggio di una terapia con levotiroxina negli anziani con ipotiroidismo subclinico (e in realtà non si sono riscontrati vantaggi) puntando l’attenzione sui risultati sull’osso.  Guardiamo, però, i risultati per intero.

Effetto delle consulenze infettivologiche sulla mortalità e trattamento della candidemia. La candidosi invasiva (candidemia) è associata ad alta mortalità. In questi casi, come per altre infezioni importanti, è utile la consulenza dell’infettivologo, ai fini della riduzione della mortalità e di una migliore gestione della malattia?  Secondo gli autori di questo studio, realizzato in un centro di cure terziarie americano, sembra proprio di sì. È chiaro, però, che questa prospettiva è estremamente mutevole nelle diverse realtà nazionali ed internazionali e spinge sempre più la nostra Società a qualificare l’Internista nella Stewardship antibiotica, visto che la maggioranza delle sepsi vengono appunto gestite nei nostri reparti e, soprattutto, si deve sempre ricordare che si tratta di malati critici, polipatologici, fragili, complessi, cioè il campo di azione tipico degli internisti. Tra gli articoli correlati già recensiti da aggiorn@fadoi, vi segnaliamo uno studio italiano (aggiorn@fadoi dell’1 10.2016), tra i cui autori sono presenti molti e molto rappresentativi soci FADOI.

L’ANGOLO ANÌMO

  1. Utilizzo del processo di dimissione IDEAL per prevenire riammissioni ospedaliere a 30 giorni.

Evidenze scientifiche dimostrano che un approccio coordinato e sistematico alla transizione delle cure migliora i risultati dei pazienti, in particolare, gli outcome di auto-cura e il rischio di riammissione. A tale proposito il Department of Health and Human Services’ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) degli Stati Uniti ha sviluppato la pianificazione delle dimissioni IDEAL come risorsa basata sull’evidenza per aiutare i setting ospedalieri a lavorare con pazienti e famiglie per migliorare la qualità e la sicurezza. Questo studio pilota che vi invito a leggere ci dà dei risultati di estremo interesse.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  1. Consumo di carni rosse processate o non processate: Dietary Guideline Recommendations From the Nutritional Recommendations (NutriRECS) Consortium.
  2. Trattamento dell’anemia associata al cancro: ASCO/ASH clinical practice guideline update.
  3. Screening dell’aneurisma dell’aorta addominale: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.

Un caro saluto a tutti ma, in particolare, agli amici dell’ANÌMO, cui auguro un proficuo 2020, visto che questo è l’anno Internazionale dell’Infermiere.

Una buona lettura

Andrea Fontanella

 

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