Aggiorn@FADOI 113 | 15 Gennaio 2020

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Carissime Amiche e Amici della FADOI e dell’ANIMO,

Buon Anno a tutti voi, eccoci puntuali col primo numero del 2020. Il mio triennio di Presidenza della Società è finito ed inizia la mia Presidenza della Fondazione. Dopo un’accesa disputa col Presidente Dario Manfellotto, ho ottenuto di potere essere ancora io a presentarvi i numeri di aggiorn@fadoi, non voleva mollare questo privilegio presidenziale in alcun modo, ma, alla fine, la sua innata generosità ha prevalso e ha ceduto. Grazie Dario, anche a nome di Giuliano Pinna, che altrimenti sarebbe caduto in un abisso depressivo peggiore di quello che gli è già connaturale.

Il 2020 non poteva che partire “a bomba” e lo fa con il BECLAP: un facile score per stimare la probabilità di morte a 3 mesi in pazienti internistici non oncologici. Eur J Int Med ha pubblicato un lavoro in cui si valida uno score per stimare la probabilità di morte a tre mesi di pazienti in fase avanzata di malattia non oncologica. Lo score, molto pratico e di facilissima esecuzione (solo sette elementari item), elaborato da clinici italiani, vede come primo autore Antonio Brucato, Presidente uscente della FADOI Lombardia e nell’elenco degli autori il nostro Presidente eletto, Francesco Dentali, oltre ad altri illustri colleghi. Esso può darci delle indicazioni molto utili per la programmazione del nostro impegno e per evitare il rischio di accanimento terapeutico.  Ne approfitto per segnalare che FADOI ha inserito lo score sul sito.

Secondo articolo su un problema frequente nei nostri reparti e spesso con diagnosi ancora troppo tardive: Le endocarditi infettive. L’endocardite infettiva è un processo patologico con significativa mortalità intraospedaliera, compresa tra il 15 e il 20%. Ciò è dovuto a una moltitudine di fattori, tra cui comorbilità preesistenti dei pazienti, grado di acuzie, ritardi nella diagnosi, mancanza e/o ritardi nell’intervento chirurgico, necessità di coordinamento tra molteplici specialità mediche e chirurgiche e mancanza di follow-up a lungo termine. Oltre alla sua significativa morbilità, l’endocardite infettiva comporta anche costi rilevanti per i sistemi di erogazione di assistenza sanitaria, a causa di lunghi periodi di ricovero e costosi test diagnostici. Questo documento vuole fare un pratico update clinico delle ultime linee guida dell’American Heart Association (AHA), includendo una documentazione più recente sulla diagnosi, stratificazione del rischio e trattamento della IE, così come del ruolo dei team multidisciplinari dedicati all’endocardite.

Non può mancare un argomento di medicina di genere, per la gioia di Cecilia Politi, Identificazione di dosi ottimali di farmaci per lo scompenso cardiaco negli uomini rispetto alle donne: uno studio di coorte prospettico osservazionale. Uomini e donne hanno notevoli differenze fisiologiche. Oltre le variabili antropometriche tradizionalmente accettate, le donne hanno mediamente una motilità gastrointestinale più lenta, una minore attività enzimatica epatica e minore velocità di filtrazione glomerulare rispetto agli uomini. Questi fattori si traducono in differenze genere-dipendenti nell’assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione dei farmaci, cosa che può influire sugli outcome sanitari. In quest’analisi post hoc sullo scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta si è voluto verificare proprio questo. I dosaggi di ACEI, ARB, betabloccanti consigliati per gli uomini sono gli stessi per le donne?

Scompenso cardiaco: furosemide o torasemide? I diuretici dell’ansa vengono raccomandati dalle attuali linee guida per migliorare i sintomi della congestione nei pazienti con scompenso cardiaco. Al momento abbiamo a disposizione due potentissimi diuretici: la furosemide e la torasemide. Ma quale usare?  Siamo affezionatissimi alla fuosemide, eppure la torasemide sembrerebbe offrire qualche vantaggio. Sarà poi vero? Leggiamo i risultati della metanalisi di Abraham. Ricordo che l’argomento diuretici dell’ansa è stato trattato nel numero di aggiorn@fadoi del 15.01.2018 in riferimento a un’ampia revisione del NEJM.

Rimaniamo ancora nell’ambito dei diuretici, ma, stavolta, si parla di tiazidici e, in particolare, di Diuretici tiazidici e cancro della pelle. Diversi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato l’efficacia dei diuretici tiazidici nella prevenzione di tutti i tipi di morbilità e mortalità cardiovascolari, tanto che ancora oggi, a più di 60 anni dalla loro introduzione, tiazidici e simil-tiazidici sono considerati la spina dorsale della terapia antipertensiva.     Essi, tuttavia, sono gravati da numerosi effetti collaterali elettrolitici, metabolici e, secondo recenti segnalazioni, anche neoplastici, particolarmente della pelle. Probabilmente a causa della fotosensibilità determinata dal gruppo sulfonaminico. In alcuni studi osservazionali si è visto che essi aumentano l’incidenza dei basaliomi e dei carcinomi squamosi della cute. In realtà le cose non sono né così semplici né cosi ben definite…

Ecco un argomento di grande interesse per la Medicina Interna e in cui la FADOI ha deciso di attivare, per il prossimo triennio, un grande impegno formativo nazionale: NASH e NAFDL. Resmetirom (MGL-3196) per il trattamento della steatoepatite non alcolica. La steatoepatite non alcolica (NASH) è la forma attiva e progressiva di steatosi epatica non alcolica (NAFLD). La NAFLD e la NASH sono entrambe incluse in un gruppo di comorbilità che comprendono sindrome metabolica, obesità, diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia e ipotiroidismo, e, quindi, aumentato rischio cardiovascolare. Si sono tentate varie terapie, per lo più aspecifiche. Ma ora, basandosi sul fatto che nella NAFLD/NASH esiste una condizione di ridotti livelli ormonali tiroidei a livello epatico (ipotiroidismo epatico), si sta sperimentando un agonista del recettore epatico TRH-β dell’ormone tiroideo che potrebbe fornire i benefici metabolici dell’ormone tiroideo mediati dal fegato, evitando le reazioni sistemiche indesiderate che la somministrazione, per es.  di levotiroxina, potrebbero causare. Questo farmaco è il Resmetirom, e i risultati di una sua somministrazione orale a tre anni sembrano molto promettenti. Guardate anche l’OPINIONE DELL’ESPERTO del 10.12.2018. Attualità in tema di NAFLD. Dalla definizione ai problemi aperti. Amedeo Lonardo, Simonetta Lunari.

Ecco un tema ancor più pratico: Riprendere la terapia anticoagulante/antiaggregante dopo un sanguinamento gastrointestinale. La gestione di un evento emorragico gastrointestinale maggiore nei pazienti trattati con anticoagulanti o antiaggreganti rappresenta una seria sfida per il clinico, perché comporta, ovviamente, l’interruzione dei farmaci. Ma per quanto tempo? Non riprendere la terapia significa esporre il paziente a eventi cardiovascolari anche mortali, ma riprenderla può esporlo a nuovi sanguinamenti. Questo lavoro potrà darci utili indicazioni.

Le distrofie muscolari. I progressi della Medicina stanno portando notevoli speranze per i soggetti con distrofia muscolare.  L’uso di corticosteroidi ha trasformato i risultati funzionali nei pazienti con distrofia muscolare di Duchenne, la più frequente, ma la vera rivoluzione sono le terapie geniche: nella distrofia di Duchenne, esse mirano a ripristinare le concentrazioni di distrofina mediante l’uso di un virus adeno-associato. Ma c’è ancora strada da percorrere. In questo seminario pubblicato da Lancet si è cercato di fare il punto su: manifestazioni cliniche, patogenesi molecolare, strategia diagnostica, e sviluppi terapeutici per questo gruppo di condizioni.

Glucocorticoidi sintetici e asse ipotalamo ipofisi surrene. Il trattamento cronico con glucocorticoidi viene ampiamente prescritto per diverse malattie, in considerazione della loro attività antinfiammatoria e immunosoppressiva. Ma sappiamo che, se usati ad alte dosi e per periodi prolungati, possono determinare effetti sistemici importanti (per es. la malattia di Cushing iatrogena). Oltre agli effetti determinati dall’ipercortisolismo, c’è poi il problema dell’iposurrenalismo terziario che si può instaurare dopo la sospensione del farmaco, a causa del circuito di feedback negativo sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Questo è un problema sottovalutato, anche perché l’ipotrofia/ipofunzione surrenalica può durare settimane, mesi, o, in alcuni casi, anni, dopo la sospensione di glucocorticoidi. La review che vi proponiamo   si occupa di questo e degli effetti de sistemici dei glucocorticoidi.

L’ANGOLO ANIMO.

Un saluto particolare a tutte le Amiche/Amici dell’ANIMO e un Buon Anno.

… ma cominciamo.

Migliorare lo score PACD integrando la capacità di auto-cura: uno studio di coorte prospettico. La riduzione dei ritardi nelle dimissioni ospedaliere è importante per migliorare i processi di transizione di cura e per ridurre i costi dell’assistenza. La dimissione ritardata può avere, infatti, gravi conseguenze per i pazienti, quali ad esempio l’aumento del rischio di infezioni, l’insorgenza di lesioni da pressione e l’aumento del rischio di reazioni avversa a farmaci. Al fine di ridurre i tempi utili alla dimissione, è essenziale identificare in modo appropriato i pazienti che necessitano di un trasferimento in un setting post acuto dopo la dimissione. A tal fine sono stati recentemente proposti degli score, che vi vengono presentati nell’articolo in questione.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  1. Conduzione di pazienti ad alto rischio di cancro pancreatico familiare: update delle raccomandazioni dell’International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium.
  2. Melanoma cutaneo: linee guida pratiche ESMO per diagnosi trattamento e follow-up.
  3. Malattia celiaca: le nuove linee guida. Quali novità. Commento di Giovanna Brusco.

Una Buona Lettura a tutti

Andrea Fontanella

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