Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

siamo giunti alla metà di novembre e nell’Italia flagellata da vento, pioggia e neve aggiorn@fadoi continua a essere un buen refugio nelle cupe serate novembrine; come sempre, quindi, vi presento il numero di metà mese.

Se ne parla da tempo, ma vi è sempre qualcosa di nuovo da annotare: Sacubitril/valsartan nel rimodellamento inverso dello scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione. JAMA ha recentemente pubblicato due studi su sacubitril/valsartan, che integrano i dati fornitici dall’ormai notissimo PARADIGM-HF e ne confermano i risultati, ma valutando l’effetto dell’ARNI sulla struttura e sulla funzione cardiaca. Gli articoli sono commentati da un editoriale, che ha sintetizzato molto bene le problematiche in essi espresse, per cui Giuliano ha dato  molto spazio all’editoriale, limitando i report degli articoli ai dati più essenziali.

Rimanendo sempre sullo stesso argomento: Sacubitril Valsartan nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata. Visto il noto beneficio provocato dall’ARNI in pazienti con scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione, che ruolo potrebbe avere questa combinazione nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFpEF)?  Finora non si sono registrati grandi successi, e questo lavoro, suggeritoci da Francesco Cipollini e pubblicato sul NEJM, non sembra particolarmente ottimista. Anche se nei pazienti di questo gruppo con HFpEF tra quelli maggiormente a rischio sembrava emergere un trend migliorativo. A mio modo di vedere, volendo ottenere risultati significativi in una popolazione che essendo a rischio più basso aveva minore numero di eventi, il simple size del campione avrebbe dovuto essere più ampio. Siamo quindi in attesa di futuri studi che si rivolgano a popolazioni più ampie che comprendano la fascia più a rischio dei pazienti con HFpEF.

Passiamo ad altro: L’anemia da infiammazione cronica. L’anemia da infiammazione sistemica è una sindrome molto diffusa: nella sua forma più comune viene prontamente diagnosticata come anemia normocitica- normocromica, associata a bassa saturazione della transferrina ma a ferritina sierica elevata.

Col bagaglio terapeutico attualmente disponibile, le cure dirette contro la malattia di base hanno maggiori probabilità di ottenere risultati migliori per i pazienti, e una maggiore comprensione della patogenesi di questo processo ha stimolato e stimolerà in futuro lo sviluppo di terapie che possano offrire opzioni di trattamenti ancora  più efficaci.  Nella sintesi di questa review Giuliano ha cercato di darci gli elementi essenziali.

In piena epoca di DOAC le novità continuano ad essere ancora tante: Rivaroxaban vs aspirina nel tromboembolismo venoso. È noto come il tromboembolismo venoso (TEV) si verifichi spesso nei pazienti con trauma grave agli arti inferiori, in quelli sottoposti a chirurgia pelvica o addominale, nei pazienti con infezioni acute, gravidanza, tumori maligni e malattie cardiache. Pertanto, per questa popolazione a rischio di TEV, è necessario effettuare una prevenzione primaria con gli anticoagulanti. Conosciamo i limiti di maneggevolezza delle eparine e dei dicumarolici, e ormai i DOAC sono entrati prepotentemente nell’armamentario terapeutico. E l’aspirina? Ha ancora un suo ruolo?  Questo studio ha valutato l’effetto di un DOAC, il rivaroxaban, vs aspirina e ha cercato di fornire una base teorica sul loro utilizzo.

Altro ambito e altro genere, in tutti i sensi: La terapia estrogenica nelle pazienti istero-annessiectomizzate e in quelle semplicemente isterectomizzate comporta gli stessi risultati? Ogni anno negli USA poco meno di mezzo milione di donne si sottopone a isterectomia e almeno un terzo si sottopone anche a salpingo-ovariectomia bilaterale per prevenire il cancro delle ovaie e della mammella.  Ciò, però, comporta dubbi sui rischi cardiovascolari, con aumento della malattia coronarica e della mortalità totale, soprattutto se l’ovariectomia viene effettuata in età relativamente giovane. Per ridurre questi rischi s’instaura una terapia estrogenica, ma non è ben chiaro se nelle donne sottoposte a salpingo-ovariectomia bilaterale i benefici siano simili a quelli delle donne isterectomizzate ma non ovariectomizzate. Questo studio cerca di fare chiarezza.

… rimanendo nello stesso genere: Terapia ormonale in menopausa e cancro del seno. I risultati pubblicati sul rischio di cancro al seno associati a diversi tipi di terapia ormonale in menopausa non sono uniformi e danno informazioni limitate sugli effetti a lungo termine, per cui nel presente report del Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer si sono ricercate le evidenze epidemiologiche, pubblicate e non pubblicate, su queste associazioni e si sono riviste le evidenze randomizzate pertinenti.

Un neurosteroide (SAGE-217) contro la depressione maggiore. Un’ipotesi sul meccanismo della depressione implica deficit dell’acido γ-aminobutirrico (GABA) e alterazioni a valle della neurotrasmissione monoaminergica. Questa ipotesi è supportata da trial in cui sono stati osservati livelli ridotti di GABA nel plasma, nel liquido cerebrospinale e nella corteccia di pazienti con depressione e di persone morte per suicidio.

I neurosteroidi, che sono sintetizzati dal colesterolo nel cervello, sono potenti modulatori di GABA e glutammato e possono essere deficitari nelle sindromi depressive. Ora il SAGE-217, un neurosteroide sintetico orale e modulatore allosterico positivo dei recettori GABAA, ha mostrato proprietà anticonvulsivanti, ansiolitiche e sedative, potrebbero quindi offrire buone prospettive terapeutiche per la depressione maggiore. Lo studio che vi presentiamo si propone, appunto, di sondare questa possibilità.

 

Molte nostre convinzioni sul trattamento dell’iperuricemia, specie quella asintomatica stanno oscillando, vi presentiamo quindi un lavoro su: Cardiopatie e rischio di gravi manifestazioni cutanee da allopurinolo. C’è una relazione? Il “burden” della gotta continua a crescere e, a seguito delle preoccupazioni sui possibili effetti avversi cardiovascolari del febuxostat, il numero di pazienti con gotta cui viene prescritto l’allopurinolo può aumentare. Sebbene generalmente sicuro e ben tollerato, però, l’allopurinolo è stato associato a gravi reazioni avverse cutanee, tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. Questo studio ha indagato sull’associazione cardiopatie/gravi manifestazioni cutanee da allopurinolo in una popolazione generale canadese dal 1997 al 2015. Inoltre, gli AA hanno valutato il potenziale impatto congiunto delle malattie cardiache (cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco) e di altri fattori di rischio, quali la malattia renale cronica, l’alto dosaggio iniziale di allopurinolo e fattori demografici.

Argomento non di specifica competenza internistica ma che gli Internisti devono conoscere: Le dosi di radiazioni usate per la CT del torace nello screening del cancro del polmone spesso sono troppo elevate. Esistono pochi standard espliciti sull’uso delle dosi di radiazioni nelle scansioni tomografiche. Diverse organizzazioni, tra cui l’American College of Radiology, raccomandano l’esecuzione di scansioni tomografiche utilizzando il principio del “minimo ragionevole realizzabile”; tuttavia, la mancanza di linee guida più specifiche e standardizzate per i numerosi tipi di esami tomografici comporta variazioni delle dosi nelle diverse istituzioni. Quest’ampio studio americano, che ha cercato di identificare i fattori associati alle variazioni delle dosi per proporre una linea comune, ci dà dei risultati un po’ inquietanti…

 

10 L’ANGOLO ANÌMO a cura di letizia Tesei.

Effetto dell’applicazione di un pacchetto assistenziale nella gestione dell’ipertensione sugli esiti di salute dei pazienti ipertesi a rischio di ictus. L’ipertensione arteriosa è una condizione molto complessa, le cui cause sono nel 90% dei casi sconosciute, ma la cui gestione si giova certamente, oltre che di terapie specifiche, di miglioramenti delle condizioni ambientali, delle abitudini di vita, dell’alimentazione. In tale contesto è stato pubblicato uno studio nell’American Journal of Nursing Research in cui vengono dimostrati i vantaggi di un pacchetto assistenziale coordinato sui pazienti ipertesi.

L’angolo delle linee guida

  1. 2019 cancro della tiroide ESMO
  2. 2019 Linee guida su HCV nell’insufficienza  renale cronica.
  3. 2019 Linee guida su sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore non da varici.

Ecco fatto cari amici e buona lettura

Andrea Fontanella

 

 

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