Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANIMO,

siamo a metà ottobre e siccome in medio stat virtus, ecco che vi offriamo un numero particolarmente virtuoso.

Si inizia con la rottura di un tabù: i DOAC nelle valvulopatie. Le malattie valvolari cardiache e la fibrillazione atriale coesistono frequentemente ed è stato dimostrato che il warfarin riduce il rischio di embolizzazione sistemica nei pazienti con e senza malattie valvolari. E i DOAC? I trial sul trattamento con DOAC della fibrillazione atriale finora hanno in genere escluso i pazienti con stenosi mitralica significativa o una valvola cardiaca protesica. Tuttavia, le definizioni di fibrillazione atriale non valvolare variavano e alcuni consentivano l’arruolamento di pazienti con una valvola cardiaca bioprotesica. Il lavoro che vi presentiamo si è posto l’obiettivo di fare il punto  sulle evidenze provenienti  dai trial randomizzati controllati sull’efficacia  e sulla sicurezza  dei singoli anticoagulanti orali  e  della classe dei DOAC vs warfarin in pazienti con fibrillazione atriale  e valvulopatia nativa con valvola protesica biologica. L’analisi ha molti limiti e ha subito varie critiche, per cui abbiamo chiesto anche il parere di Antonio Brucato, esperto e Presidente della FADOI Lombardia, che con le sue collaboratrici Maddalena Wu e  Chiara Picchi ci ha risposto facendo un aggiornato  punto  sulla situazione.

Sempre NOAC, ma stavolta l’argomento è: Apixaban o dicumarolici o aspirina dopo SCA o PCI in pazienti con fibrillazione atriale? In pazienti con fibrillazione atriale (FA) che hanno avuto una recente sindrome coronarica acuta (SCA) o un intervento coronarico percutaneo (PCI), quali sono la sicurezza e l’efficacia di Apixaban in dose standard vs un antagonista della vitamina K (VKA) e aspirina a basso dosaggio rispetto al placebo? Già altri studi,  PIONEER AF-PCI con rivaroxaban, RE-DUAL PCI con dabigatran hanno suggerito che gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) dovrebbero essere gli agenti antitrombotici preferiti per i pazienti con SCA, anche lo studio AUGUSTUS condotto con apixaban ne conferma efficacia e sicurezza, suggerendo che I DOAC dovrebbero essere gli agenti antitrombotici preferiti per i pazienti con AF.  Comunque, non tutto è così semplice…

Passiamo ora a un monito: gli outcome  clinici dopo intensificazione della terapia antipertensiva in pazienti anziani ricoverati per cause non cardiache: attenzione all’ipertrattamento. Spesso  l’intensificazione dei regimi antiipertensivi è comune negli anziani in ospedale ed è un argomento di dibattito al fine di comprendere i benefici e i danni reali di questa pratica. Per colmare questa lacuna delle evidenze, gli AA hanno  condotto uno studio  retrospettivo di  coorte su anziani con ipertensione che furono dimessi da organizzazioni del sistema sanitario nazionale  dopo il ricovero in ospedale per condizioni non cardiache. I risultati ci dicono che tendiamo a ipertrattare e che non sempre questo è un vantaggio.

Rimanendo nell’ambito pressorio passiamo al polo opposto: l’ipotensione ortostatica nei reparti di Medicina Interna. L’ipotensione   spesso non è  riconosciuta o viene  mal diagnosticata  e poco  è noto sulla sua prevalenza nei pazienti anziani ospedalizzati. Certamente è molto comune, soprattutto nei reparti geriatrici, a causa  anche delle terapie multiple e complesse cui vengono sottoposti i pazienti ricoverati.  Scopo dello studio, che vede tra gli Autori Antonio Brucato e i suoi collaboratori,  è stato di determinare la prevalenza d’ipotensione ortostatica  in una coorte di pazienti anziani ricoverati in due reparti italiani di Medicina Interna e di descriverne le caratteristiche e i sintomi.

Serelaxina nei pazienti con scompenso cardiaco acuto. L’ormone relaxina contribuisce a molti dei  cambiamenti nella funzione cardiovascolare e renale osservati durante la gravidanza e ha effetti  vasodilatatori,  anti fibrotici e antinfiammatori ed effetti protettivi sugli organi terminali. La Serelaxina è  stata sviluppata in  forma ricombinante della  relaxin-2 umana come agente terapeutico potenzialmente utile per i suoi effetti vasodilatatori (per alleviare congestione) e i suoi effetti protettivi degli  organi.  Già il  trial  RELAX-AHF aveva dimostrato per la  Serelaxina una frenata del  peggioramento dello scompenso  durante il ricovero e, in un’analisi esplorativa, una  mortalità cardiovascolare più bassa a 180 giorni rispetto al placebo, ma in realtà non era stato progettato per dimostrare un effetto sulla mortalità. Ora il RELAX-AHF 2  ha  esplorato proprio questa possibilità.

Manifestazioni polmonari della malattia infiammatoria intestinale. È noto come sia la malattia di Crohn sia la colite ulcerosa siano associate a manifestazioni extraintestinali, ma, mentre siamo abituati a cercarle  e ritrovarle  comunemente a livello di cute, articolazioni e occhi, tendiamo a trascurare le manifestazioni polmonari, che possono sfuggire se non specificatamente ricercate, anche perché, specie all’inizio, sono asintomatiche. Leggiamo, quindi, questo lavoro di Massart,  che puntualizza alcuni aspetti clinici e diagnostici molto importanti proprio sulle manifestazioni polmonari.

Interferenze farmacologiche sulla funzione tiroidea. Crescente è l’elenco di farmaci noti per influire negativamente sulla funzione tiroidea o sull’interpretazione dei risultati dei test  standard  di laboratorio. Molti di questi farmaci sono preparati comunemente usati e vanno dagli integratori da banco alla terapia medica avanzata, comprendendo agenti antiaritmici, agenti antineoplastici e glucocorticoidi. Le indesiderate conseguenze della terapia farmacologica sulla tiroide variano di importanza, dagli artifizi  di laboratorio alla grave disfunzione tiroidea. Questa recensione fornisce un approccio sistematico alle alterazioni tiroidee indotte da farmaci, con particolare accento sul quelle clinicamente rilevanti e sugli artefatti nei test di laboratorio. Trattandosi di una revisione molto ampia, abbiamo cercato di sintetizzare i concetti in una tabella di facile consultazione.

Per la gioia di Marco Grandi rimaniamo ancora nell’argomento. Una  funzionalità tiroidea normale bassa precede l’incidenza di anemia  nella popolazione generale in stato eutiroideo. Gli ormoni tiroidei (TH) svolgono un ruolo cruciale nella regolazione dell’ematopoiesi. Già numerosi lavori hanno valutato l’associazione tra disfunzione tiroidea e anemia  al basale, ma gli studi longitudinali  sono scarsi e contraddittori. Inoltre, nessuno studio precedente ha stimato direttamente gli effetti dei TH sull’incidenza dell’anemia in una popolazione adulta eutiroidea. Non è ancora chiaro, pertanto, se i livelli sierici di ormoni tiroidei  in condizioni fisiologiche possano condizionare lo sviluppo dell’anemia. Questo studio di coorte ha mirato  appunto a esplorare se  gli ormoni tiroidei in condizioni fisiologiche possano influenzare lo sviluppo dell’anemia nella popolazione generale.

Argomento molto attuale, fonte di numerose polemiche e di un recente fiorire di lavori: Associazione tra uso di sigarette elettroniche e malattie cardiovascolari: ci sono degli aspetti da chiarire. Il consumo di sigarette elettroniche è aumentato rapidamente, ma  il doppio uso di sigarette elettroniche e di sigarette combustibili rimane il modello di utilizzo dominante, seguito dall’uso della sigaretta elettronica in ex fumatori, e infine  dall’uso della sola sigaretta elettronica  senza aver mai fumato sigarette combustibili. Qual è il reale rapporto tra sigarette elettroniche e malattie cardiovascolari? Sono rischiose e , soprattutto nel consumo più comune che vede un misto di sigarette elettroniche  e sigarette combustibili, il rischio  diminuisce  o addirittura aumenta? Questo articolo ci riserva qualche sorpresa, leggiamolo quindi con attenzione.

L’angolo ANÌMO

Clorexidina versus soluzione salina nel ridurre il rischio infezione del tratto urinario catetere associato: un’analisi costo-efficacia. Letizia Tesei ci propone uno studio costo beneficio sull’uso della clorexidina rispetto alla soluzione salina nella prevenzione delle infezioni delle vie urinarie  da  catetere. L’analisi costo efficacia ci dà risultati interessanti.

L’angolo delle linee guida

  1. Linee guida ESC su diabete, prediabete e malattie cardiovascolari  sviluppate in collaborazione con l’EASD.
  2. Sinossi GIMBE su LG NICE su tumori cerebrali primitivi e metastatici.
  3. LG canadesi sul  m. Parkinson.

Per stavolta questo è tutto cari Amici … e non è poco.

Un caro saluto e una buona lettura

Andrea Fontanella

 

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2019.10.15 keywords