Care amiche e amici della FADOI e di ANIMO,

settembre è finito ed entriamo nel mese delle castagne.

Si comincia con la prima caldarrosta ed è davvero calda perché si tratta di un articolo originale di alto interesse ma soprattutto perché tra i suoi autori c’è il nostro Presidente eletto entrante Francesco Dentali: Sicurezza ed efficacia di Dabigatran Etexilato rispetto a Warfarin in pazienti con trombosi venosa cerebrale. Il trial CVT  RE-SPECT. La trombosi venosa cerebrale è un tipo d’ictus causato da trombosi del seno durale e / o delle vene cerebrali. In fase acuta, meno del 5% dei pazienti muore e circa il 75% si riprende completamente, ma quelli che sopravvivono sono ad aumentato rischio di recidive trombotiche e di embolia polmonare. Finora la profilassi raccomandata per prevenire le recidive è la terapia anticoagulante con warfarin per periodi variabili, secondo l’INR, ma i DOAC stanno cambiando la pratica clinica e vengono proposti, finora in off label, per la prevenzione delle ricorrenze e dell’embolia polmonare. Questo studio internazionale si è proposto di confrontare efficacia e sicurezza di dabigatran e warfarin nel prevenire episodi ricorrenti dopo trombosi venosa cerebrali, e i risultati sono incoraggianti. 

Per rimanere nel tema degli anticoagulanti diretti, ecco i risultati dello studio PAUSE: Pazienti in terapia anticoagulante con DOAC programmati per un intervento o una procedura invasiva.  Interrompere? Per quanto interrompere  e quando riprendere? Bridging con eparina? Finora precise informazioni sulle modalità periprocedurali della gestione anticoagulante le avevamo avute dallo studio BRIDGE, ma questo riguardava pazienti scoagulati con antiVitK. Lo stesso autore dello studio BRIDGE, JD Douketis, ha voluto valutare in questo studio di coorte su 3007 pazienti con FA che usano  apixaban, dabigatran o rivaroxaban, la sicurezza e l’efficacia della gestione perioperatoria dei DOAC. Il trattamento con DOAC è stato interrotto e ripreso prima e / o dopo la chirurgia o la procedura elettiva usando protocolli standardizzati senza bridging con eparina. Ebbene, anche qui i risultati sono stati assolutamente confortanti. 

Trattamento intensivo vs trattamento standard dell’iperglicemia e outcome funzionale in pazienti con ictus ischemico acuto: il trial SHINE. L’iperglicemia è presente in circa il 40% dei pazienti con ictus ischemico acuto ed è associata con esiti clinici peggiori, incluso una maggiore estensione dell’infarto e la conversione a infarto emorragico. I meccanismi possono essere molteplici, come la disfunzione endoteliale, lo stress ossidativo aumentato e una fibrinolisi compromessa. Le Linee guida attuali per l’ictus acuto dall’American Heart Association / American Stroke Association (AHA /ASA) suggeriscono di trattare l’iperglicemia per ottenere un valore tra 140 e 180 mg / dL a digiuno con un attento monitoraggio per prevenire l’ipoglicemia, ma riconoscono di avere dati di supporto limitati. Lo studio SHINE è stato condotto proprio per valutare l’efficacia di un controllo intensivo vs quello standard della glicemia in pazienti con ictus ischemico acuto iperglicemico, ipotizzando che il controllo intensivo della glicemia possa migliorare gli outcome in questi pazienti. Leggiamo e capiamo se questo è vero. 

Anche qui rimaniamo nel campo degli accidenti cerebrali acuti: Lp (a) e rischio d’ictus. La lipoproteina (a), come sappiamo, è una lipoproteina di scoperta relativamente recente, simile al plasminogeno, legata più a fattori genetici che ambientali, essa ha già dimostrato di essere implicata in varie malattie cardiovascolari (soprattutto infarto del miocardio e stenosi aortica). Sull’ictus mancano ancora dati definitivi. Si dovrebbe dire “mancavano”, perché quest’ampio studio danese che ha coinvolto circa 60.000 persone e che ha studiato il problema sia dal punto di vista osservazionale che genetico, ha dimostrato un’importante correlazione, anche se meno pronunciata di quella evidenziata per la cardiopatia ischemica. 

Morte cardiaca improvvisa nei pazienti ipertesi. Circa il 50% dei decessi da cause cardiovascolari sono improvvisi. La morte cardiaca improvvisa è un fenomeno emergente di sanità pubblica perché rappresenta fino a 375.000 decessi all’anno negli Stati Uniti, con un’incidenza complessiva di 0,1% – 0,2% l’anno. Tassi simili sono stati riportati anche in Europa. Pertanto, sebbene l’incidenza di morte improvvisa sia relativamente bassa nella popolazione generale, i numeri assoluti sono inaccettabilmente alti. Tra gli elementi predittivi conosciuti di morte improvvisa, l’ipertensione arteriosa gioca un ruolo importante ed è stata trovata una relazione diretta nella popolazione generale tra massa ecocardiografica del ventricolo sinistro e il rischio di morte improvvisa. In questo studio  di un autorevole membro FADOI, Paolo Verdecchia, sono state seguiti, per circa 10 anni, circa 3.000 ipertesi inizialmente senza  evidenza di malattia coronarica  o cerebrovascolare, allo scopo di identificare un modello predittivo. lo studio ha identificato in questa coorte di pazienti un insieme di fattori predittivi indipendenti con un buon potere discriminatorio. Tutto da leggere. 

Un nuovo test ad alta precisione da poter usare come screening per predire l’amiloidosi cerebrale (e il M. di Alzheimer). La malattia di Alzheimer (AD) è la causa più comune di demenza. Una caratteristica neuropatologica chiave dell’AD sono le placche amiloidi extracellulari comprendenti β-amiloide (Aβ), peptidi di 42 e 40 aminoacidi (Aβ42 e Aβ40, rispettivamente). I livelli nel liquido cefalo rachidiano di Aβ42, tau totale (t-tau) e tau181 (p-tau) fosforilato costituiscono biomarcatori consolidati di AD, ma la loro valutazione richiede una puntura   lombare. Anche le scansioni di PET per l’amiloide sono ben validate, ma usano  radiazioni, sono costose e hanno una disponibilità limitata. Naturalmente un biomarker ematico (come il test di alta precisione per il rapporto Aβ42 / Aβ40 plasmatico) consentirebbe una più rapida ed economica selezione di potenziali partecipanti, in particolare per studi di prevenzione, in cui i tassi negativi amy-PET sono circa del 70%. Il lavoro che vi proponiamo, pubblicato da ricercatori americani, va in questo senso e da risultati molto promettenti. 

A quanto pare questo numero di aggiorn@fadoi va per coppie, rimaniamo, infatti, nell’ambito della demenza: Ipertensione e demenza in rapporto all’età. Il rapporto tra ipertensione e demenza è ormai noto, ma ciò che è meno noto è il rapporto tra la pressione nella mezza età e quella nelle età successive. In uno studio multicentrico su quasi 5.000 persone è stato visto che, rispetto ai normotesi, gli ipertesi nella mezza età e gli ipertesi nelle età successive sono a maggior rischio di demenza, ma anche gli ipertesi nella mezza età e successivamente ipotesi sembrano a maggior rischio. 

Terapia antipiastrinica dopo ictus non cardioembolico o TIA. Una metanalisi di rete su dati individuali dei pazienti. La terapia antipiastrinica è una pietra angolare nella prevenzione secondaria e riduce con successo la frequenza di eventi vascolari; nei pazienti con ictus non cardioembolico o TIA la riduzione del rischio relativo con l’aspirina è stata del 13%. Le linee guida variano nei riguardi del trattamento di prima linea nella prevenzione secondaria a lungo termine dopo un ictus non cardioembolico o un TIA: la maggior parte consiglia l’aspirina, altre la combinazione aspirina / dipiridamolo o clopidogrel. Ma qual è l’agente ottimale? Sono state eseguite alcune metanalisi di rete (NMA) per confrontare l’efficacia a lungo termine delle terapie antipiastriniche in questi pazienti, ma i dati raccolti risentono di bias di selezione e di metodiche troppo diverse (come, ad esempio, quelle sulle analisi dei sottogruppi). Pertanto, Greving e coll., del Cerebrovascular Antiplatelet Trialists’ Collaborative Group hanno  eseguito una metanalisi di rete su dati individuali dei pazienti . Vediamo i risultati. 

Ecco un argomento che non vedrà mai finire i dibattiti: Gli inibitori di pompa utilizzati routinariamente nei pazienti in terapia antiaggregante e/o anticoagulante, sono (sempre) necessari? Dallo studio COMPASS. Con l’uso crescente e per lunghi periodi di antiaggreganti e antitrombotici, diventa importante prevenire gli episodi di sanguinamento GI e complicanze correlate. Trial randomizzati suggeriscono che gli inibitori della pompa protonica (PPI) evitano le ulcere gastroduodenali e riducono il rischio di sanguinamento dell’ulcera peptica correlato all’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Vi è, tuttavia, una scarsità di dati randomizzati relativi a pazienti che assumono aspirina per cardio protezione. In questo studio, parte dello studio COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulant Strategies), gli AA hanno valutato l’impatto del PPI nel ridurre il sanguinamento del tratto GI superiore associato all’uso della sola aspirina, dei soli anticoagulanti o della combinazione. 

L’angolo ANIMO:

L’esperienza di dolore vissuta dai pazienti ospedalizzati prima e dopo l’introduzione di un programma di gestione infermieristica. Molti pazienti vivono un’esperienza di dolore in ambito ospedaliero. Il dolore è spesso angosciante e, se non adeguatamente gestito, può portare ad ansia, depressione, affaticamento, desiderio di morte, intensificazione del dolore, scarsa qualità della vita, limitazioni nelle attività di vita quotidiana, scarsa aderenza al trattamento e degenze prolungate. In ciò gli infermieri rivestono un ruolo fondamentale. Un programma di gestione infermieristica del dolore, può, infatti, influenzare significativamente il modo in cui i pazienti ospedalizzati vivono il dolore stesso.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA:

11.1 2019 Linee guida:  i dati dello studio  IDACO sull’Ambulatory Blood Pressure confermano i rigidi target pressori dell’AHA/ACC sulla rilevazione dinamica della pressione

11.2 2019 Linee guida europee sulle dislipidemie.

11.3 2019 Take home messages dalle linee guida dell’American Heart Association (AHA) – American  College of Cardiology (ACC) recentemente aggiornate  per la fibrillazione atriale (vedi anche  LG  15.03.2109).

Ecco fatto, il “cartoccio” di caldarroste è pronto, non vi resta che gustarle.

Un caro saluto

Andrea Fontanella.

 

 

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2019.10.01 keywords