Care Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

benvenuti nel numero del 15 settembre di aggiorn@fadoi e, dati i tempi, vi assicuro che si tratta di una “vendemmia” davvero proficua, in un’annata eccezionale.

Si comincia con una revisione sistematica e metanalisi che ci offre la possibilità di estendere la trombolisi per l’ictus ischemico fino a nove ore. La trombolisi con alteplase nell’ictus viene attualmente raccomandata da 0 a 4-5 ore dall’esordio e questo limita la possibilità di salvataggio del tessuto cerebrale se gli intervalli sono più lunghi.  In questa metanalisi Campbell e coll. del gruppo d’investigatori dei trial EXTEND, ECASS-4 ed EPITHET, hanno mirato a determinare se l’imaging della perfusione sia in grado di identificare i pazienti con tessuto cerebrale recuperabile 4-5 ore o più dall’insorgenza dell’ictus o sintomatici al risveglio, che potrebbero trarre beneficio dalla trombolisi.

Rimaniamo sempre nell’argomento stroke per riportarvi uno studio internazionale, randomizzato, in doppio cieco, controllato con sham: “Un impianto iniettabile per stimolare il ganglio sfenopalatino per il trattamento dell’ictus ischemico acuto fino a 24 ore dall’esordio (ImpACT-24B).” Nell’ictus ischemico la trombolisi endovenosa ha un chiaro valore terapeutico, ma ha anche diverse limitazioni, tra cui un gran numero di controindicazioni, una breve finestra di trattamento quando si usa l’imaging standard, una percentuale piuttosto bassa (30%) di ricanalizzazione delle occlusioni visualizzate dell’arteria cerebrale e un aumento della prevalenza della trasformazione emorragica dopo il trattamento. Però la riperfusione può essere raggiunta non solo attraverso la ricanalizzazione di un vaso occluso, ma anche per il potenziamento della circolazione nei vasi collaterali, che svolgono un ruolo importante nel mantenimento del flusso sanguigno verso il tessuto ischemico vulnerabile nell’ictus ischemico acuto. I risultati di questo studio multicentrico, che ha stimolato il ganglio sfenopalatino, sembrano darci un’ulteriore arma, almeno in determinate condizioni.

Effetti indipendenti della pressione sistolica e diastolica sugli outcome cardiovascolari. Le soglie per definire i valori pressori come ipertensione e i concetti prevalenti sull’ipertensione si sono evoluti nel tempo. Valutazioni sulle conseguenze della pressione diastolica isolata, della pressione sistolica isolata e della loro combinazione portarono negli anni 60 alla convinzione che solo l’ipertensione diastolica fosse importante per gli outcome. Successivamente il Framingham Heart Study e altre ricerche hanno dimostrato che è l’ipertensione sistolica a essere in realtà più importante come predittore di esiti cardiovascolari: è stata quindi “abbandonata” la diastolica e ci si è focalizzati quasi esclusivamente sulla sistolica. A quali target dobbiamo allora mirare e su quali dei due valori focalizzare i nostri sforzi? Vi presentiamo un amplissimo studio (sono state esaminate oltre 36 milioni di misurazioni) pubblicato sul NEJM che ci fornisce delle risposte molto interessanti.

Ancora una metanalisi su: supplementi di vitamina D e rischi di malattie cardiovascolari. Ancora ci si chiede se la supplementazione di vitamina D abbia qualche associazione col rischio di malattie cardiovascolari. Ancor meglio: ma la supplementazione di vitamina D rispetto al placebo è in grado di diminuire questo rischio? Il dibattito non si ancora concluso e ne sono prova  le varie recensioni di aggiorn@fadoi che vengono riportate nelle note finali dell’articolo. In questa meta-analisi di studi clinici randomizzati che ha incluso oltre 83.000 partecipanti, l’integrazione con vitamina D … ma è meglio che vi leggiate l’articolo.

Confronto di Denosumab e bifosfonati nei pazienti con osteoporosi. Una metanalisi di studi randomizzati controllati. Non è chiaro quale terapia per l’osteoporosi sia più efficace: bifosfonati (gli agenti anti riassorbimento osseo più prescritti) o denosumab (anticorpo monoclonale umanizzato che si lega a specifici recettori, che agiscono nella promozione del riassorbimento osseo, bloccandoli). Questa metanalisi di studi testa  a testa si è posta l’obiettivo di determinare se la terapia con denosumab aumenti la densità minerale ossea e riduca il rischio di fratture in modo maggiore rispetto ai bifosfonati nei pazienti con bassa densità minerale ossea o osteoporosi.

Fibrillazione  atriale e deficit cognitivo. Uno studio multicentrico. La fibrillazione atriale nella popolazione generale è in rapido aumento e i pazienti con fibrillazione atriale sono ad alto rischio di eventi avversi. Sebbene le relazioni della fibrillazione con la morte, l’ictus e lo scompenso cardiaco congestizio siano note da molti anni, evidenze più recenti suggeriscono che i pazienti con questa patologia debbano anche preoccuparsi di un aumentato rischio di disfunzione cognitiva e di demenza. Questo studio multicentrico svizzero lancia un allarme: utilizzando la RM come screening, si scoprono lesioni cerebrali (molte e spesso molto importanti) nei pazienti con fibrillazione atriale, Spesso queste lesioni sono silenti.

Terapia radiante per il cancro della prostata a rischio medio elevato. Confronto di non inferiorità tra due tecniche. Il trial HYPO-RTPC. Tendiamo a occuparci poco di certi argomenti che consideriamo (ultra) specialistici, ma con patologie come il cancro della prostata anche noi internisti abbiamo a che farci tutti i giorni. Avere qualche idea in più sulla terapia radiante non ci fa male. Report recenti di studi, che hanno confrontato la radioterapia moderatamente ipofrazionata e quella convenzionale, supportano l’uso clinico dell’ipofrazionamento moderato ma nessun confronto clinico randomizzato ha paragonato la radioterapia ultra-ipofrazionata, ovvero programmi con dosi per frazione maggiore di 5 Gy — col frazionamento moderato o convenzionale. Qui vengono riportati i risultati del trial scandinavo di fase 3 HYPO-RTPC con lo scopo di mostrare la non inferiorità dell’ultra-ipofrazionamento (42,7 Gy in sette frazioni, 3 giorni per settimana per 2,5 settimane) rispetto al frazionamento convenzionale (78,0 Gy in 39 frazioni, 5 giorni a settimana per 8 settimane).

Ecco invece un argomento per noi di estrema frequenza: aggiungere corticosteroidi nelle polmoniti acquisite in comunità è vantaggioso? Le infezioni del tratto respiratorio inferiore, come le polmoniti acquisite in comunità (CAP), rappresentano la terza causa di anni di vita persi per disabilità e la principale causa di morte per cause infettive in tutto il mondo. Negli ultimi anni sono emersi dati provenienti da trial clinici randomizzati (RCT) che nelle CAP hanno dimostrato un miglioramento dei risultati, sia per il paziente sia per il sistema sanitario con l’uso di corticosteroidi aggiuntivi, di mobilizzazione precoce, di regole per il passaggio degli antibiotici alla somministrazione orale e di interventi dietetici. Tuttavia, non è chiaro se l’applicazione routinaria di questi interventi in un pacchetto si traduca in efficacia reale, almeno nelle normali condizioni di assistenza sanitaria.

V’illustriamo adesso un po’ di ricerca di base, però con evidenti risvolti pratici: “La sindrome metabolica come elemento favorente l’ipertensione polmonare da insufficienza ventricolare sinistra.” Nel mondo lo scompenso cardiaco è la causa più comune di ipertensione, definita ipertensione polmonare gruppo 2. Sicuramente intervengono fattori meccanici, come risulta da modelli sperimentali, ma la situazione è molto più complessa, e  coinvolge altri fattori, soprattutto e come sempre l’infiammazione.  Quest’ultima è anche la principale protagonista della sindrome metabolica, per cui questi AA hanno creato un modello sperimentale basato sull’ipotesi che la vasculopatia polmonare, in un setting di sindrome metabolica e scompenso cardiaco, sia guidata da segnali infiammatori. Per realizzare questo hanno bendato l’aorta sovra coronarica e indotto la sindrome metabolica in ratti, con risultati molto interessanti.

Siamo arrivati all’ANGOLO ANIMO.

Prevalenza e fattori di rischio dei ricoveri correlati ai farmaci nei pazienti multimorbidi in un reparto di medicina interna. I pazienti multimorbidi rappresentano un target di assistiti con un alto rischio di ricovero ospedaliero correlato a trattamento farmacologico. La conoscenza dei fattori di rischio tuttavia è limitata; l’età avanzata e la polifarmacoterapia sembrano rappresentarne i principali. Questo studio si è proposto il compito di esaminare, in un setting di medicina interna, la prevalenza dei ricoveri ospedalieri verosimilmente legati al trattamento farmacologico, le relazioni tra questo, e le diverse caratteristiche dei pazienti.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA.

2019 Linee guida_ Screening del cancro del pancreas.

2019 Linee guida Prevenzione primaria cardiovascolare.

2019 Screening cancro ACS (American Cancer Society)

Una caro saluto a tutti e buona lettura

Andrea Fontanella

 

 

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2019.09.15 keywords

2019.09.15 keywords