Carissime Amiche ed Amici della FADOI e dell’ANÌMO, 

settembre è tornato e con esso torna anche aggiorn@fadoi, dopo le fugacissime vacanze concessemi da Giuliano Pinna sono nuovamente qui a presentarvi gli allettanti articoli da lui riassunti nel mese di agosto.

Iniziamo subito con un argomento caro a molti di noi: trattamento e risultati dell’embolia polmonare acuta e della trombosi venosa profonda: studio di tromboembolismo venoso della rete di ricerca cardiovascolare (CVRN VTE). Relativamente pochi sono i grandi studi che descrivono in dettaglio le caratteristiche, il trattamento e gli esiti del tromboembolismo venoso. Molti di questi per identificare il tromboembolismo si basano esclusivamente sui codici di diagnosi, che potrebbero non individuare con precisione i veri eventi trombotici. I database amministrativi mancano di dati completi sui fattori di rischio del paziente, l’acuità della malattia e il piano di trattamento. La maggior parte degli studi, inoltre, si focalizza più su pazienti ospedalizzati, nonostante la gestione acuta si concentri su setting di pazienti ambulatoriali, o includono solo pazienti dimessi con anticoagulanti.

Per descrivere più completamente il trattamento e gli outcome dei pazienti con tromboembolismo venoso, gli AA hanno condotto uno studio di coorte osservazionale multicentrico su pazienti con trombosi acuta all’interno del Cardiovascular Research Network Venous Thromboembolism (CVRN VTE) consortium. L’obiettivo era quello di descrivere le strategie di trattamento, la morbilità e gli esiti di mortalità sia dei degenti sia di pazienti ambulatoriali con tromboembolismo acuto e soggetti a vari bias. I risultati di questa valutazione ci danno degli spunti di assoluto interesse … andiamo a leggere.

Rimaniamo sempre nel tema, parlando di Sospetto di embolia polmonare: tra miti e realtà. Nei pazienti con sospetta embolia polmonare acuta una migliore appropriatezza è stata ottenuta con l’accuratezza diagnostica, la convalida dei punteggi di probabilità e gli algoritmi di trattamento standardizzati. Questi sviluppi hanno fornito gli strumenti per una gestione sicura ed economica nella maggior parte di tali pazienti. Persistono, però, ancora    molti miti e controversie che possono ostacolare l’utilizzo di questi strumenti nella pratica clinica quotidiana. La revisione che vi proponiamo fornisce una selezione di tali dilemmi e questioni e discute su quello che è mito e quella che è realtà, per un approccio pragmatico, guidati dalle evidenze disponibili e dalle attuali linee guida. Devo dire che ho letto con interesse questo lavoro, assolutamente pragmatico, e lo trovo una vera “perla”, di grandissima utilità.

Cambiamo registro e passiamo ad un altro argomento di primario interesse: la sospensione della terapia antibiotica guidata dalla procalcitonina e mortalità in adulti critici. Una revisione sistematica e meta-analisi. In qualità di marker surrogato di risposta dell’ospite alle infezioni batteriche, la procalcitonina è stata proposta in aggiunta ai tradizionali parametri clinici e diagnostici nell’aiutare a gestire pazienti che presentano sintomi clinici indicativi di infezioni sistemiche e per guidare la prescrizione di antibiotici. In effetti, diversi studi randomizzati controllati (RCT) hanno dimostrato con successo la riduzione dell’uso degli antibiotici per le infezioni acute del tratto respiratorio negli adulti con gli algoritmi di trattamento guidati dalla procalcitonina; rimangono ancora dubbi, tuttavia, sulla sicurezza di un trattamento con tale guida. Questa revisione critica si chiede se la PCT possa aiutarci in modo sicuro nella gestione razionale della cessazione della terapia antibiotica. 

Nintedanib per la malattia polmonare interstiziale associata alla sclerosi sistemica (trial SENSCIS). La sclerosi sistemica è una rara ed eterogenea malattia autoimmune caratterizzata da disregolazione immunitaria, danno microvascolare e fibrosi, e la malattia polmonare interstiziale ne è una manifestazione comune (oltre ad essere una delle principali cause di morte ad essa correlata).

Sulla base di pregressi studi, i farmaci immunosoppressori micofenolato e ciclofosfamide sono frequentemente usati per il trattamento della malattia interstiziale polmonare  associata a sclerosi sistemica. Anche se la fibrosi polmonare idiopatica e la malattia interstiziale polmonare collegate alla sclerosi sistemica hanno diversi trigger, tuttavia i processi fisiopatologici alla base di entrambe le malattie includono la trasformazione dei fibroblasti in un fenotipo miofibroblastico e la deposizione in eccesso di matrice extracellulare. Con questi presupposti il Nintedanib, un inibitore della tirosin-chinasi, ha dimostrato effetti anti fibrotici e antiinfiammatori nei modelli preclinici di sclerosi sistemica e malattia interstiziale polmonare, tanto da giustificare una sua possibilità di utilizzo nel genere umano. Ed è quanto si è proposto questo trial [Safety and Efficacy of Nintedanib in Systemic Sclerosis (SENSCIS)], che ha esaminato la sicurezza e l’efficacia di nintedanib in questo tipo di pazienti. 

Annoso e controverso problema: il dilemma della assoluta sovrapponibilità tra generici e brand. Stavolta vi viene così proposto: Levotiroxina forma generica vs prodotto di marca: lo stesso rischio di eventi cardiaci? Mayo Clin Proc. I pazienti con diagnosi di ipotiroidismo (quasi tutti con malattia benigna) a cui era stata prescritta levotiroxina hanno mostrato, in un precedente studio, tassi simili di eventi cardiovascolari a breve termine, sia che ricevessero un prodotto di marca sia un farmaco generico. Tuttavia, il follow up era limitato e lo studio mancava di informazioni sui livelli di ormone nel sangue. La levotiroxina è il farmaco più e prescritto negli Stati Uniti (e in Europa le cose non sono diverse), ma il tipo di ormone tiroideo prescritto è sotto esame presso medici, pazienti e assicuratori. I medici attualmente prescrivono principalmente farmaci generici piuttosto che di marca, almeno per quanto riguarda l’L-T4. Ma sono la stessa cosa? Vediamo i risultati di questa indagine della Majo Clinic. 

Tutti lo sappiamo ma spesso lo dimentichiamo e ci lasciamo trasportare su false strade: nella terapia con DOAC può essere fuorviante il dosaggio dell’INR. Lo spunto di queste considerazioni viene dal caso clinico di un paziente ricoverato per una banale sintomatologia gastrointestinale. Poiché era in terapia con rivaroxaban per fibrillazione atriale e, negli esami di routine in PS, vi era stato riscontro di INR di 7,4 il paziente veniva ricoverato, gli era sospeso impropriamente il rivaroxaban e gli veniva impropriamente somministrata vit. K. Un simile comportamento è derivato da una scarsa conoscenza dei meccanismi degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) e ha comportato un impegno psicofisico per il paziente e organizzativo/economico per   la Sanità che si poteva tranquillamente evitare, oltre che, naturalmente, un incrementato rischio embolico per il paziente.

Ancora una buona notizia per i nostri pazienti infartuati: dopo un IMA mantenere una buona attività sessuale fa vivere più a lungo (e meglio). Quindi cari amici “tiratevi su”. Precedenti studi hanno mostrato una relazione inversa tra attività sessuale e mortalità nella popolazione generale. Gli autori di questo studio hanno ora   valutato l’associazione tra attività sessuale e sopravvivenza a lungo termine in pazienti sopravvissuti a un primo infarto miocardico acuto. E sembrerebbe che una volta tanto si possa unire l’utile al dilettevole…

Stavolta la coppia Pinna/Grandi, nostalgici del tempo che fu, insiste sull’argomento e rimane ancora nell’area dell’Eros, riportando uno studio, che in verità è un sottostudio di uno, più ampio, sullo screening del cancro ovarico, in cui si rileva come il sesso possa essere meno soddisfacente dopo la menopausa, e troppe poche donne chiedono aiuto. Se ne parla poco, c’è un pudore spesso ingiustificato da parte delle pazienti e dei medici, e così la sfera sessuale delle donne anziane viene poco indagata. In particolare ci sia affida a questionari a risposta fissa, trascurando le infinite variazioni di questo aspetto fondamentale della condizione umana. Gli AA di questo studio hanno inserito, in un questionario a risposte fisse, una serie di risposte libere, qualitative, e ora ci prepongono i risultati … che, per certi versi, sono inquietanti, specie per noi maschietti!!!

La teofillina è utile nelle sincopi senza prodromi ed ECG e cuore normale? Affrontiamo un argomento un po’ di nicchia: la sincope a basso contenuto di adenosina, riscontrata in pazienti con sincopi senza prodromi (o molto brevi) e con cuore normale. Si sospetta che l’adenosina sia coinvolta nel meccanismo della sincope attraverso l’attivazione di recettori di adenosina A1 che sono noti per essere localizzati all’interno del nodo atrioventricolare e del nodo del seno; la loro attivazione causa blocco AV e / o bradicardia sinusale. In questi pazienti potrebbe rivelarsi utile la teofillina, un antagonista non selettivo del recettore dell’adenosina. Lo studio, che vede come autori ricercatori soprattutto italiani, ci suggerisce opportunità molto interessanti e ha, come valore aggiunto, il prezioso commento di Valentino Moretti.

L’ANGOLO ANÌMO

Correlazione tra il livello di alfabetizzazione sul diabete e la capacità di autogestione nelle persone anziane con diabete mellito di tipo 2.

Il diabete, specie negli anziani può determinare una condizione di maggiore vulnerabilità qualora non si verifichi una corretta autogestione della malattia. Il livello di alfabetizzazione del paziente è, pertanto, intuitivamente, un fattore determinante l’autogestione routinaria. Questo studio cross-sectional utilizzando un questionario socio-demografico, uno sull’alfabetizzazione del diabete, adattato dalla Functional, Communicative and Critical Health Literacy Scale e un questionario relativo all’autogestione del diabete, tradotto e adattato dal Diabetes Self-Management Questionnaire (DSMQ), ne è un’ulteriore conferma.

 

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

11.1. Linee guida elleniche per Epatite autoimmune

11.2. Linee guida Colangite acuta e colecistiti rivisitate

11.3. Aldosteronismo primario. Confronto tra le varie linee guida.

 

Fatto cari amici, ancora buona ripartenza a chi ha finito le sue ferie e buon riposo a chi le inizia. Per tutti buona lettura di aggiorn@fadoi.

Andrea Fontanella.

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2019.09.01 keywords