Care Amiche ed Amici della FADOI e dell’ANIMO,

finalmente siamo arrivati a luglio, il caldo ci attanaglia, come è giusto che sia, e il desiderio di mare è tanto. Noi, però non ci lasciamo frenare dall’ozio e, instancabili vi proponiamo per sotto l’ombrellone il primo numero di luglio di aggiorn@fadoi.

Avere un po’ di tempo in più per poter salvare i neuroni è sempre una buona cosa ed ecco che ce lo offre lo studio EXTEND: trombolisi fino a nove ore dopo l’ictus ischemico. Le linee guida vigenti per l’ictus ischemico limitano l’intervallo di tempo per iniziare la trombolisi endovena a 4,5 ore dall’esordio dell’ictus. Queste linee guida si basano principalmente su una metanalisi di trial che hanno utilizzato la tomografia computerizzata senza contrasto per la selezione dei pazienti. Ma le immagini con TC perfusionale e la risonanza magnetica (MRI) perfusione/diffusione possono essere in grado di mostrare un tessuto cerebrale potenzialmente vitale anche oltre le 4,5 ore dall’esordio dell’ictus. Lo studio EXTEND arriva a considerare la possibilità di trattamento fino a 9 ore, con risultati molto interessanti sul recupero di questo tessuto salvabile.

Cause infettive dell’ictus. L’ictus continua a essere una delle principali cause d’invalidità e mortalità nel mondo. Le sue cause, come sappiamo, sono molteplici e spesso sconosciute. Tra queste ci sono sicuramente le infezioni, che però in genere non vengono considerate come causa diretta di ictus, per cui solitamente non vengono incluse nel tradizionale workup e nella gestione di questa patologia.  Eppure sono particolarmente importanti nei pazienti con ictus di eziologia indeterminata e in alcune popolazioni di pazienti, come i giovani senza fattori di rischio tradizionali e i pazienti immunocompromessi. Questa review cerca di fare il punto della situazione.

Funzione renale e inibitori del Sistema Renina Angiotensina Aldosterone nello scompenso cardiaco. Gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono i capisaldi della gestione dei pazienti con scompenso cardiaco a ridotta frazione. Tuttavia possono causare un declino della funzione renale e/o iperkaliemia, in particolare durante l’iniziazione e la titolazione del farmaco, in corso di malattie intercorrenti o durante il peggioramento dello scompenso cardiaco. Che fare? Sospendere? Far finta di niente? Correggere l’iperkaliemia e continuare? Questa brillante review ci dà indicazioni molto utili.

Ictus embolico di natura indeterminata: dabigatran o aspirina? Per dare una risposta a questa domanda vi presentiamo lo studio RE-SPECT ESUS, con un brillante commento di Valentino Moretti. Le Linee Guida per la prevenzione secondaria dell’ictus in pazienti che hanno avuto un ictus criptogenetico raccomandano la somministrazione degli antiaggreganti con diverse possibilità: aspirina da sola, una combinazione di dipiridamolo a rilascio prolungato e aspirina o clopidogrel e aspirina. Ma vi sarebbe spazio per gli anticoagulanti orali diretti? I risultati non sono univoci. Questo trial su più di 5.000 pazienti ha cercato di capire se il dabigatran possa essere efficace quanto o più dell’aspirina nel prevenire recidive dopo questo tipo di ictus.

Lesioni renali acute da mezzo di contrasto.  Eccessivi allarmismi? La lesione renale acuta da mezzo di contrasto è caratterizzata da una diminuzione della funzionalità renale che si verifica entro pochi giorni dalla somministrazione intravascolare di materiale di contrasto iodato. Bisogna dire che dalle prime drammatiche segnalazioni degli anni ’50 le cose sono notevolmente migliorate, tanto che gli studi più recenti suggeriscono che il rischio di danno renale acuto dovuto a mdc sia sovrastimato. Ciò è molto importante, perché può limitare, talvolta per eccessiva prudenza, l’esecuzione di accertamenti angiografici e procedure che possono essere vitali.

La trasmissione dell’HIV in coppie omosessuali in cui un partner sia sieropositivo ma in terapia soppressiva antiretrovirale  (virally soppresso). Trial PARTNER2. Lo studio PARTNER 1 ci aveva rassicurato sul fatto che la trasmissione dell’HIV fosse praticamente pari a zero nelle coppie eterosessuali in cui un partner fosse sieropositivo ma virally soppresso dalla terapia antiretrovirale.  Poco è noto, invece, se questo sia analogo nelle coppie omosessuali. Lo studio PARTNER2 affronta questo problema cercando di dare una rassicurazione a quelle che sono oramai delle copie di fatto … e di cui non faccio nome.

La rivoluzione terapeutica del diabete dell’ultimo decennio ci sta dando grandi soddisfazioni ma, come tutto ciò che è nuovo, ci sta ponendo anche tanti interrogativi. Uno di questi è: ma vi è un maggior rischio di frattura con i nuovi antidiabetici (DPP-4i, GLP.1 era, SGLY2i)? È noto come il diabete mellito di tipo 2 possa portare a gravi complicazioni, tra cui le malattie cardiovascolari, renali, neuropatiche, oculari fino alla cecità e amputazioni degli arti inferiori. Ci sono, inoltre, sempre più segnalazioni su un suo effetto negativo sulle ossa, in particolare su un maggior rischio di fratture. Ma di questo molti ricercatori danno responsabilità più che al diabete in sé ai farmaci antidiabetici, in particolare i più nuovi come i DPP-4i, GLP.1 ra, SGLY2i.  Sarà vero? Tutte le metanalisi effettuate su questo tema (sia quelle favorevoli che quelle sfavorevoli) hanno notevoli limitazioni, per cui Hidayat e coll. hanno pensato di riprendere il rapporto tra questi farmaci e le fratture in un setting del mondo reale, attraverso una revisione sistematica e una metanalisi di studi osservazionali, utilizzando i database di PubMed e Web of Science, applicando un modello random effect per stimare i rischi relativi riepilogativi.

Il Grandi, naturalmente, non ci fa mai mancare un argomento endocrinologico: la durata del sovra e sotto trattamento dell’ipotiroidismo è associata ad un aumento del rischio cardiovascolare? Qual è il ruolo della levotiroxina nella riduzione del rischio cardiovascolare dell’ipotiroidismo? E la durata del trattamento, inteso come sovra/sotto trattamento è associato ad un aumento del rischio cardiovascolare? A queste domande risponde lo studio in questione, che è un caso controllo su circa 275.000 persone sottoposte ad almeno una determinazione del TSH in 15 anni. Leggiamo.

Ombretta Para e Giacomo Zaccagnini ci offrono una brillante revisione di studi sul precoce uso della noradrenalina nella rianimazione da shock settico (CENSER). Lo shock settico è caratterizzato da una vasodilatazione sistemica dove una corretta gestione terapeutica prevede non solo il controllo della fonte infettiva, mediante terapia antibiotica appropriata, ma anche un’efficace correzione delle alterazioni emodinamiche con un solido supporto delle funzioni d’organo. Generalmente la fluidoterapia con cristalloidi viene somministrata come terapia d’attacco, seguita dall’infusione di vasopressori qualora non si arrivi al target pressorio dopo raggiungimento di un volume intravascolare ottimale.  Recentemente però svariati studi, fondati sulla teoria fisiopatogenetica del glicocalice, hanno descritto benefici derivanti dalla somministrazione di noradrenalina fin dall’inizio delle manovre rianimatorie. Invito ad una particolare attenzione su questo lavoro.

L’ANGOLO ANÌMO.

Il miglioramento della soddisfazione del paziente due anni dopo l’introduzione dell’handover centrato sulla persona in un setting di cure ospedaliere oncologiche. Il passaggio di consegne infermieristiche, tradizionalmente effettuato a porte chiuse dagli infermieri in turno, è un’attività che potrebbe essere migliorata dalla partecipazione del paziente.  A tale proposito, diversi modelli di consegna clinica al letto del paziente sembrano garantire livelli più alti di customer satisfaction.

Chiudiamo infine con L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

Linee guida EAA/AMS   sulla ginecomastia

Linee guida NCCNC sul cancro della prostata

Updates delle linee guida NCCN cancro della mammella.

Non mi resta ora che augurarvi una buona estate ed una buona lettura

Andrea Fontanella

 

 

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