Aggiorn@FADOI numero 198 | 1° Febbraio 2024

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

eccoci al 1° febbraio e questo numero del giornale vi giunge subito dopo il Martedì Grasso e le sue bisbocce e subito dopo San Valentino.

Quindi, niente più scherzi e passiamo alle cose serie. Dato che oramai le mie presentazioni sono precedute dalle mie esternazioni, stavolta mi piacerebbe riferire le mie sensazioni su queste tanto chiacchierate “Autonomie Differenziate”, esprimendomi per ciò che è a mia conoscenza, che potrebbe certamente essere incompleto.

Ci vengono presentate come nate dagli articoli 116 e 119 della Costituzione, certamente col fine di promuovere forme di autonomia differenziata per le Regioni ma, dall’altro lato, dalla necessità di rimuovere gli squilibri economici e sociali che sussistono tra i vari territori, anche destinando agli stessi risorse aggiuntive.

Sono, quindi, animate dai giusti principi di solidarismo e di uguaglianza, anche se le componenti della sua denominazione, autonomia e differenziazione, non sembrano certo corrispondere a principi di parificazione. Gli articoli costituzionali sanciscono che l’attuazione delle Autonomie Differenziate sia consentita subordinatamente alla determinazione dei relativi livelli essenziali delle prestazioni (LEP) concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti equamente su tutto il territorio nazionale. Non vorrei poi che i LEP facessero la fine dei LEA, nati per garantire livelli essenziali di assistenza sul territorio, hanno finito per essere un’arma da parte delle Regioni per contestare agli ospedali ricoveri impropri (anche se inevitabili).

Sta di fatto che la legge, già approvata dal Parlamento, non ha affatto definito i LEP né, tantomeno, ha quantificato il finanziamento necessario per permettere un’equa ed efficiente allocazione delle risorse e il pieno superamento dei divari territoriali nel godimento delle prestazioni inerenti ai diritti civili e sociali. Anzi, ha sancito che le Autonomie Differenziate dovranno essere attuate senza alcun costo aggiuntivo per lo Stato.

In questo contesto, le maggiori autonomie potenzieranno le capacità delle regioni più forti, Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto, nell’erogare servizi e prestazioni sanitarie, incrementando ulteriormente il divario con le Regioni del Centro-Sud. Maggiori autonomie sul sistema tariffario, di rimborso, di remunerazione e di compartecipazione rischiano di sovvertire gli strumenti di governance del SSN, aumentando le diseguaglianze nell’offerta dei servizi e favorendo l’avanzata del privato accreditato.

Consideriamo ancora che una maggiore autonomia in materia di istituzione e gestione di fondi sanitari integrativi darebbe il via libera a sistemi assicurativo-mutualistici regionali.

Inoltre, la possibilità di contrattazione integrativa regionale per i dipendenti del SSN, oltre all’autonomia in materia di gestione del personale e di regolamentazione dell’attività libero-professionale, rischia di concretizzare una concorrenza tra Regioni con “migrazione”, oltre che di pazienti, anche del personale dal Sud al Nord, tenendo conto che, allo stato attuale, il Sud ha già un terzo in meno di dipendenti delle pubbliche amministrazioni di quelli del Centro-Nord e di età più avanzata.

Faccio queste considerazioni solo perché ritengo che, così attuata, l’autonomia differenziata non solo aumenterà la dipendenza delle Regioni del Sud dai servizi sanitari prodotti da quelle del Nord, ma rappresenta anche il colpo di grazia al Servizio Sanitario Nazionale, pilastro della democrazia e della coesione sociale.

Mieloma multiplo: Daratumumab in associazione a Bortezomib, Lenalidomide e Desametasone. Lo studio Perseus. Luca Zanlari ci propone questo studio pubblicato sul NEJM riguardo alla terapia del mieloma in cui si aggiungerebbe alla classica terapia con Bortezomib, Lenalidomide e Desametasone l’anticorpo monoclonale Daratumumab; i risultati sono significativi.

Statine e cancro gastrico. Sono vantaggiose? Una metanalisi cinese. Alberto Grassi ci segnala questa metanalisi cinese, molto ampia ma, come Alberto ha rilevato, con qualche dubbio metodologico. Lo studio sostiene l’effetto favorevole che le statine avrebbero su incidenza e prognosi del cancro gastrico. Indubbiamente i risultati sono intriganti, in quanto la metanalisi evidenzia come l’utilizzo delle statine rispetto al non utilizzo sia correlato ad un significativo minore rischio di cancro gastrico, ad una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause nei pazienti con cancro gastrico e della mortalità specifica per cancro gastrico. Rimane non chiarito il meccanismo fisiopatologico attraverso cui le statine possano inibire lo sviluppo della neoplasia, oltre ai limiti metodologici succitati.

Carcinoma mammario HER2-Low: panorama attuale e prospettive future. Certamente è un argomento di nicchia, ma tutti i giorni, direttamente o indirettamente, abbiamo a che fare col carcinoma mammario ed essere a conoscenza di certi concetti, almeno nelle vie generali, può essere utile alla nostra pratica clinica, oltre che essere un arricchimento culturale. Inoltre, la scoperta delle possibilità terapeutiche in questa nuova categoria di tumori a bassa a espressione di HER2 rende la lettura di questo lavoro particolarmente stimolante.

Carcinoma del colon-retto: alterazioni genetiche, nuovi biomarcatori, attuali strategie terapeutiche e studi clinici. Il cancro del colon-retto (CRC) è il terzo tumore di più comune diagnosi, rappresentando, quindi, un grave problema di salute globale. I tassi di incidenza e mortalità per CRC sono allarmanti, soprattutto perché la prognosi è catastrofica allorché il CRC venga diagnosticato in uno stadio avanzato o metastatico Questo articolo di revisione si è concentrato sulle vie di segnalazione disregolate, sulle alterazioni genetiche ed epigenetiche e sui biomarcatori cruciali del CRC. Questa revisione ha anche fornito l’elenco degli studi clinici mirati alle cascate di segnalazione e alle terapie che coinvolgono piccole molecole. Discute, infine, informazioni aggiornate su nuove strategie diagnostiche e terapeutiche sulla base di specifici studi clinici.

Controversie nello screening colorettale. C’è disaccordo tra gli esperti su come eseguire al meglio lo screening e chi sottoporre a screening. Di conseguenza, le raccomandazioni di screening variano considerevolmente in tutto il mondo e tali differenze sono fonte di confusione per medici e pazienti. Questa controversia è emersa nell’agosto 2023, quando l’American College of Physicians (ACP) ha pubblicato le sue linee guida aggiornate sullo screening del cancro del colon-retto per il rischio medio in adulti asintomatici di età compresa tra 45 e 49 anni.

Ricercare l’Alzheimer in fase iniziale è difficile, invasivo e costoso. Possono essere utili i biomarcatori plasmatici? E quali? Stanno emergendo immunoterapie antiamiloidi contro la malattia di Alzheimer (AD). Saranno necessari strumenti parametrabili ed economici per identificare i pazienti positivi all’amiloide (Aβ) senza uno stadio avanzato di patologia tali che abbiano maggiori probabilità di trarre beneficio da queste terapie. A questo fine biomarcatori rilevati nel sangue potrebbero ridurre la necessità di utilizzare il liquido cerebrospinale (CSF) o la tomografia a emissione di positroni (PET).

Doppia antiaggrazione dopo un ictus lieve? E quali tempi? È stato dimostrato che il doppio trattamento antipiastrinico riduce il rischio di ictus ricorrente rispetto all’aspirina da sola quando il trattamento viene iniziato precocemente (≤24 ore) anche dopo un ictus acuto lieve. Ma quali sono i tempi? Naturalmente prima si interviene, meglio è, ma un limite di 72 ore è ancora accettabile? Per questo studio cinese sembrerebbe di sì…ma attenti a generalizzare…

L’ANGOLO INTERSOCIETARIO SIIA-FADOI

Mortalità e morbilità tra i soggetti ipertesi che ricevono un diuretico, un ACE inibitore o un calcio-antagonista. Ricordate lo studio ALLHAT?  Era un amplissimo studio, eseguito su circa 40.000 persone, che aveva confrontato clortalidone, amlodipina, lisinopril e doxazosina. Dopo 1 anno, il braccio doxazosina venne interrotto anticipatamente a causa di una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari. Comunque, confrontato col gruppo clortalidone, il gruppo amlodipina ha avuto un tasso più elevato di insufficienza cardiaca e il gruppo lisinopril ha avuto tassi più elevati di malattie cardiovascolari, ictus e scompenso cardiaco. Non sono state rilevate differenze significative tra i 3 gruppi di trattamento per l’esito primario e la mortalità per tutte le cause.  Lo studio destò molto scalpore  venne seguito da una miriade di sotto studi e sub-analisi ma nel complesso, almeno in Europa non influenzò molto la condotta terapeutica (a parte la doxazosina, anche se nessuno utilizza la doxazosina da  sola nell’ipertensione). Ora in pratica, utilizzando dati amministrativi, si sono voluti controllare gli outcome nel lungo periodo, 23 anni. E anche in questo caso   lo studio si esprime a favore del clortalidone. Tuttavia, nel follow-up di lungo termine qualche differenza è stata rilevata.

SHORT REPORT

Sopravvivenza globale con warfarin rispetto a LMWH/DOAC nel tromboembolismo venoso associato al cancro: studio di coorte VA. Quando l’aumento delle conoscenze incrina le certezze. Tutti noi abbiamo sempre considerato le eparine a basso peso molecolare (EBPM) lo standard per la terapia del TEV associate al cancro (CAT), fino a quando i DOAC non hanno dimostrato la loro equivalenza terapeutica nel trattamento di tale patologia. La FADOI stessa ne è stata protagonista con lo studio Caravaggio. Lo studio di coorte che vi presentiamo in una breve sintesi introduce diversi dubbi ed incrina le nostre certezze.

MEDICINA DI GENERE

Differenze di genere nella riduzione della funzione endoteliale microvascolare mediata dallo stress ossidativo in giovani fumatori di sigarette elettroniche. Contrariamente a quanto si creda, anche l’uso cronico della sigaretta elettronica diminuisce la funzione endoteliale vascolare. Tuttavia, i meccanismi che mediano questa riduzione rimangono poco chiari. In questo studio sono stati esaminati la dilatazione endotelio-dipendente e NO-dipendente, e il ruolo dello stress ossidativo nell’attenuare queste risposte, in giovani utilizzatori sani di EC rispetto ai controlli sani. Si sono anche ipotizzati sistemi correttivi a queste alterazioni, Inoltre gli AA hanno cercato di scoprire se il consumo di EC nelle femmine abbia maggiori riduzioni della dilatazione endotelio-dipendente e NO-dipendente.

SPAZIO GIOVANI FADOI

La Sostituzione Valvolare Aortica Transcatetere (TAVR) nei pazienti a basso rischio. Follow up a cinque anni dello studio PARTNER. I giovani della Campania Michele Roberto Modestino, Aquilino Flavio Zarrella, Claudio Marone ci propongono questo studio su un argomento estremamente attuale (ne abbiamo già parlato anche nel numero di aggiorn@fadoi del 1° luglio 2022) che riguarda la prognosi a 5 anni dell’intervento sulla stenosi valvolare aortica transcatetere confrontata con la tecnica chirurgica. È uno studio molto ampio e sostanzialmente conferma quanto in partica sappiamo sulla fattibilità sui buoni risuolatati di questa metodica, pur con qualche riserva.

L’ANGOLO ANÍMO

Migliorare la resa dei pazienti ricoverati affetti da multimorbidità attraverso un intervento infermieristico didattico su misura alla dimissione: uno studio quasi sperimentale. I pazienti anziani devono gestire la complessità cumulativa delle malattie croniche coesistenti oltre alle loro attività quotidiane. L’educazione alla dimissione è essenziale per fornire ai pazienti le conoscenze, le competenze e la sicurezza necessarie per autogestire la propria salute dopo la dimissione.  Andrea Toccaceli e Ignazia Lo Burgio affermano: “Un insegnamento di alta qualità è associato a una maggiore preparazione alla dimissione, a migliori pratiche di auto-cura dopo la dimissione, a un minor numero di riammissioni e a una diminuzione della mortalità e dei costi delle cure.”

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  • Linee guida 2022 ACC/AHA per la diagnosi e la gestione della malattia aortica. Questo commento, del 21 dicembre 2023    riprende le LG del 2022, di cui abbiamo riferito nel numero di aggiorn@fadoi del 1° dicembre 2022, consultabile sul sito
  • Linee guida 2023 per la diagnosi e il trattamento della fibrillazione atriale. ACC/AHA/ACCP/HRS.
  • Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support:  Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. American Heart Association 2023.

Buona lettura care Amiche e cari Amici sperando che abbiate festeggiato un festoso Carnevale e che non abbiate mangiato troppo … ma ora QUARESIMA.

Andrea Fontanella

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