Aggiorn@Fadoi numero 184 | 1° Giugno 2023

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

siamo al primo numero di giugno che, in pratica, coincide con il settantasettesimo compleanno della nostra Repubblica. In questa solenne e ricorrente occasione mi è sembrato giusto onorare la Repubblica citando alcuni articoli della Costituzione Italiana, soffermandomi su di essi e sui loro rapporti con quelle che sono le principali Mission delle nostre due Società Scientifiche e, in buona sostanza, di tutti noi operatori sanitari.

Art. 9: La Repubblica promuove lo sviluppo della cultura e la ricerca scientifica e tecnica.

Art. 32: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Art. 41: L’iniziativa economica privata è libera. Non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla salute, all’ambiente, alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana. La legge determina i programmi e i controlli opportuni perché l’attività economica pubblica e privata possa essere indirizzata e coordinata a fini sociali e ambientali.

Come ci è facile constatare gli articoli 9 e 32 coincidono in pieno con le finalità che perseguono le nostre due società scientifiche: la Formazione, al fine di potenziare la conoscenza e la competenza medico-assistenziale e la Ricerca Clinica Indipendente, tutto allo scopo di migliorare la qualità dell’assistenza e garantire, quindi, la tutela della salute dei cittadini agendo nell’interesse di tutta la collettività. Tutto ciò è espletato attraverso quello che da sempre è il modello FADOI: “Formare per la Ricerca e fare Ricerca per Formare”, nel tipico approccio traslazionale che ci caratterizza.

Per quanto riguarda l’articolo 41, qui il discorso diventa più complesso perché attuarlo non dipende esclusivamente dalla nostra volontà e capacità di realizzare una pubblica assistenza che sia in grado di tutelare la salute di tutti, particolarmente di quella degli indigenti, ma anche dalle possibilità offerte dal Governo centrale e dalle risorse messe a disposizione, oltre che da misure incentivanti e cautelanti la pubblica assistenza. In contrasto a questi dettami, purtroppo, negli ultimi i tempi si sta assistendo ad un progressivo allontanamento dei medici dalla sanità pubblica, deviando verso un “Privato” che appare più remunerativo e meno esposto a rischi medico-legali e personali. È a questo punto che subentra la quarta finalità della nostra Società Scientifica: interfacciarsi con e verso le Autorità sanitarie, al fine di certificare le nostre competenze, affermare la centralità della Medicina Interna, garantire l’ottimale Governo Clinico e caratterizzare quelle proposte sostenibili che permettano l’attuazione delle effettive necessità della pubblica Assistenza. A dimostrazione del nostro ruolo e delle nostre funzioni, mi piace ricordare le parole di Dario Manfellotto, rilasciate in una delle sue tante interviste: “Sono convinto che la governance del sistema vada rivista. Il regionalismo così come lo abbiamo vissuto in questi 20 anni ha certamente bisogno di un tagliando. Personalmente sono un “nostalgico” del ruolo centrale del Ministero della Salute. Vorrei più Ministero e meno Regioni. Una riforma del SSN è indispensabile, e si dovrebbe partire dall’aggiornamento del DM 70 sugli standard ospedalieri che si integri con i nuovi standard dell’assistenza territoriale.”

Concludo questa presentazione, forse tropo lunga ma dal doveroso carattere celebrativo, e perseguendo questa nostra “Mission Costituzionale”, vi invito alla lettura

Il concetto di cirrosi ricompensata alla luce dei criteri di Baveno VII. Tradizionalmente, la storia naturale della cirrosi epatica viene considerata una strada a senso unico, con una progressione irreversibile da uno stadio di malattia compensata a uno scompensato, correlato ad un considerevole aumento del rischio di andare incontro ad ulteriori episodi di scompenso e a morte. Tuttavia, un numero crescente di dati clinici indica che un trattamento efficace e/o un’efficace eliminazione dell’agente eziologico sottostante alla malattia epatica, non solo rallentano la progressione della malattia epatica, ma possono anche indurne la regressione della stessa con recupero del compenso epatico (“ricompenso”). D’altra parte, le definizioni di “miglioramento clinico” e “ricompenso epatico” sono eterogenee, pertanto la recente consensus conference di Baveno VII del 2021 ha proposto l’introduzione di criteri uniformi e condivisi per la definizione di ricompenso epatico. Reilberge fa il punto sulla consensus conference e Alberto Grassi ce ne offre una brillante sintesi.

Carcinoma Epatocellulare associato a NAFLD. La NAFLD, malattia epatica non alcolica, racchiude uno spettro di patologie epatiche croniche che vanno dalla steatosi isolata e dalla steatosi non alcolica NASH sino alla cirrosi e/o al carcinoma epatocellulare. A proposito di quest’ultimo è di fondamentale importanza sviluppare punteggi ottimali di stratificazione del rischio e modelli per identificare le popolazioni ad alto rischio, in modo che possano essere arruolati nei programmi di sorveglianza. In questa revisione sono stati discussi i rischi e i modelli di previsione per il carcinoma epatocellulare NAFLD correlato.  Luca Fontanella e il suo gruppo ci offrono una sintesi della review.

Glofitamab efficace nel Linfoma diffuso a grandi cellule B recidivato o refrattario. Luca Zanlari ci propone questo studio pubblicato sul NEJM. La prognosi per i pazienti con linfoma diffuso a grandi cellule B recidivato o refrattario (DLBCL) è mediocre. La chemio-immunoterapia con R-CHOP (Rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone), trattamento standard di prima linea per il DLBCL, non impedisce una recidiva o una malattia refrattaria. Molte speranze sono ora riposte negli anticorpi monoclonali: glofitamab è un anticorpo monoclonale particolare, bispecifico, che lega da una parte le cellule linfomatose CD20+ e dall’altra le cellule T citotossiche CD3+. In questo studio di fase I-II, gli sperimentatori hanno arruolato pazienti con DLBCL recidivato o refrattario che avevano ricevuto almeno due linee di terapia in precedenza. I risultati sembrano promettenti.

Accumulo di proteine Spike SARS-CoV-2 nell’asse cranio-meningi-cervello: potenziali implicazioni per le complicanze neurologiche a lungo termine nel post-COVID-19. La malattia da coronavirus 2019 (COVID-19), causata dalla sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus tipo 2 (SARS-CoV-2), è stata associata a una gamma di sintomi neurologici, tra cui obnubilamento e perdita di tessuto cerebrale, sollevando timori sul potenziale impatto cronico sul sistema nervoso centrale.  In questo studio sono stati utilizzati modelli murini e tessuti umani post mortem per indagare sulla presenza e distribuzione della proteina spike SARS-CoV-2 nell’asse cranio-meningi-cervello.

Gli effetti del dapagliflozin sulle ospedalizzazioni nella popolazione con diabete tipo 2: un’analisi a posteriori dello studio DECLARE-TIMI 58. Gli inibitori dell’SGLT2, nati come nuova classe di antidiabetici, trovano sempre maggiori indicazioni anche nei soggetti non diabetici, A questo proposito abbiamo molti studi e anche aggiorn@fadoi ne ha riportato qualcuno. Quest’analisi post hoc dello studio DECLARE-TIMI 58, che ci propongono M. Gabriella Coppola e i colleghi della Campania, cerca di chiarire un aspetto finora non molto chiaro: l’effetto del dapagliflozin sul rischio di ricoveri per qualsiasi causa o per cause specifiche, stratificando i risultati anche in base alla presenza o meno di malattia aterosclerotica cardiovascolare.

Semaglutide come agente dimagrante. Troppa popolarità? La Semaglutide è un peptide, per il trattamento a lungo termine del diabete di tipo 2 o dell’obesità. Per questa ultima sua proprietà ha acquisito una crescente (forse troppa) popolarità. Questa breve analisi, che riportiamo quasi integralmente, fa il punto sui vari preparati a base di semaglutide e su altri farmaci contro l’obesità.

L’ANGOLO INTERSOCIETARIO SIIA-FADOI

Pressione sistolica, BPCO e rischio cardiovascolare. Nei pazienti con BPCO, la relazione tra pressione sistolica e rischio di eventi cardiovascolari è poco conosciuta: uno studio osservazionale del 2018 mostrava un’associazione a forma di J, con aumentato rischio al di sopra e al di sotto di un valore giudicato ottimale della SBP. Questo studio però utilizzava un modello statistico tradizionale, con la selezione manuale dei fattori confondenti e quindi inadeguata nei modelli ad alto rischio. Grazie alla recente possibilità di accesso routinario ai dati completi  delle cartelle cliniche elettroniche e con gli sviluppi delle tecnica del deep learning, in grado di estrarre e regolare i fattori confondenti, sia noti che latenti nella storia clinica, questo studio di coorte longitudinale su circa 40.000 pazienti affetti da  BPCO con e senza precedenti malattie cardiovascolari, che ci ha proposto Leonardo Fabbri,  ha cercato di vedere se esiste  una relazione diretta tra SBP  e rischio di eventi cardiovascolari e se è giustificata l’ipotesi   di una curva  J.

SPAZIO GIOVANI FADOI

Cure coordinate per ottimizzare la terapia cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 2: uno studio clinico randomizzato. I giovani della Campania (Carmen Rainone, Carmine Fierarossa, Claudio Marone), ci propongono questo studio (COOPERATE) che parte dal fatto che nella terapia del diabete vengono poco osservate le linee guida che raccomandano, per diminuire il rischio di eventi cardiovascolari, di utilizzare tutte le opportunità di cui disponiamo, e cioè una terapia associata di inibitori del sistema renina angiotensina, di statine, di gliflozine e/o gli analoghi del glucagon like peptide-1. In effetti un programma incentrato sulla valutazione, sull’educazione e sui feedback di una popolazione di adulti con DM2 e malattia aterosclerotica, ha migliorato significativamente l’aderenza con una maggiore utilizzazione di tutte e tre le classi farmaci del 23% circa. Ma non è tutto.

MEDICINA DI GENERE

Differenze sesso/genere nell’infiammazione. Un’ampia letteratura ha dimostrato che le donne hanno un’aspettativa di vita più elevata rispetto agli uomini, ma hanno un rischio maggiore di vivere una longevità malsana caratterizzata da compromissione funzionale. L’infiammazione è il vero fattore di rischio sia per il processo di invecchiamento che per lo sviluppo e la progressione delle malattie correlate all’età.  In questa prospettiva, affrontare i meccanismi di base dell’invecchiamento produrrà una migliore comprensione rispetto all’affrontare individualmente la fisiopatologia di ciascuna malattia. Come sempre, ce lo propongono Tiziana Ciarambino e Angela Pepe.

L’ANGOLO ANÍMO

Identificazione delle vene periferiche per flebotomia ed incannulazione, attraverso l’utilizzo di nuove tecnologie. Tutti noi sappiamo quanto, talora, sia difficile poter reperire una vena nei nostri pazienti. Si stanno, pertanto, sperimentando nuove tecniche che ci permettano un accesso venoso più sicuro, e meno traumatizzante per il paziente. In questo interessantissimo lavoro presentato da Ignazia Lo Burgio vengono spiegate alcune di queste tecnologie.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

1.     Scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata. JACC Scientific Statement Borlaug e coll. – 2023.

2.     Integrazione di vitamine, minerali e multivitaminici per prevenire le malattie cardiovascolari e il cancro. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement – 2023.

3.     Dichiarazione di consenso multidisciplinare sulla valutazione e il trattamento delle sequele neurologiche in pazienti con sequele post-acute di Infezione da SARS-CoV-2 (PASC). Centers for Disease Control and Prevention,1 Electronic Health Record (EHR) – 2023.

Questo è tutto, care Amiche ed Amici ed ora non ci resta che dedicarci alla lettura e buona Festa della Repubblica a tutti voi.

Andrea Fontanella

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