Aggiorn@Fadoi Numero 180 | 15 Marzo 2023

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,
giunti a metà marzo ci si pongono alcune considerazioni sullo stato della Sanità pubblica, sul mondo degli internisti in particolare e sulla condizione critica dei Pronto soccorso ospedalieri, che sempre più frequentemente ricadono sulle spalle dei reparti di Medicina Interna.
Negli ultimi anni i Servizi Sanitari di tutti i paesi industrializzati hanno aumentato notevolmente il loro carico di lavoro per il crescente invecchiamento della popolazione con bisogni di salute complessi, con difficoltà da parte dei servizi territoriali a fornire l’assistenza necessaria e conseguente aumentato ricorso ai servizi ospedalieri.
Questo problema, già da tempo, ha presentato particolare criticità nel nostro paese, che ha il più alto indice di vecchiaia tra i paesi europei, ma si è ulteriormente drammatizzato negli ultimi due anni per due macroscopici eventi: il primo è stata, come a tutti noto, la pandemia del COVID, il secondo la sempre maggiore aggressività dell’utenza nei confronti del personale sanitario. I due eventi hanno uno stretto collegamento tra di loro: il COVID, oltre ad aumentare a dismisura i carichi di lavoro del personale sanitario, ha, di fatto, profondamente alterato la comunicazione tra personale sanitario ed utenza; il secondo è la diretta conseguenza del primo fenomeno ed associato ad un’ulteriore défaillance dei servizi territoriali e ad una caotica, contraddittoria e scandalistica comunicazione da parte dei media. I numeri di questa violenza hanno valori medi impressionanti: un medico ospedaliero su tre è stato vittima di aggressioni fisiche o verbali violente; 1200 operatori della sanità aggrediti su 4000 casi in tutto di violenza sul luogo di lavoro.
Tutto questo ha spaventosamente incrementato il Burnout del personale sanitario.
Ben sappiamo come esso sia una condizione d’esaurimento emotivo causato dallo stress dovuto alle condizioni di lavoro, oltre che ad aspetti della vita personale, ed è tipico di tutte quelle professioni ad elevato coinvolgimento relazionale, come è appunto la professione medica ed infermieristica. Il soggetto che vive questa condizione manifesta disaffezione al proprio lavoro, delusione, intolleranza, indifferenza, spesso associate anche a sensi di colpa. Ha un crollo della motivazione lavorativa, riducendola ad una mera “prestazione di servizio”, perdita dell’autostima oltre che la tendenza a mettere in discussione la propria identità professionale.
Comportamenti che non possono che peggiorare non solo la salute del soggetto, ma anche il suo rendimento professionale, con conseguenti danni sulla salute pubblica, oltre ad avere provocato un crollo di vocazioni per la professione medica e per quella pubblica ospedaliera in particolare. La sicurezza dei pazienti e quella del personale sanitario è uno dei punti critici e, pertanto, uno degli obiettivi prioritari per tutti i sistemi sanitari e rappresenta uno degli elementi centrali per la promozione e la realizzazione delle politiche di governo clinico.
Al fine di comprendere l’entità del fenomeno la FADOI, con la prontezza che caratterizza l’operato del nostro Presidente Dentali ed il suo Esecutivo, ha elaborato una breve survey (15 domande in tutto) per approfondire e rendere manifeste le conseguenze sulla salute pubblica e su quella di tutto il personale sanitario di tale fenomeno. Già un primo successo si è conseguito: abbiamo ottenuto il record di partecipazione alla survey, fatto che di per sé indica l’estremo interesse del personale sanitario per questo argomento. Ne attendiamo ora con ansia i risultati.
Allentiamo ora in nostro burnout leggendo gli articoli di questo interessantissimo numero di aggiorn@fadoi.

RCP extracorporea precoce per arresto cardiaco refrattario extraospedaliero. Quando le prime misure rianimatorie falliscono e l’arresto cardiaco è refrattario agli interventi medici, la possibilità di sopravvivenza con l’uso della RCP (Rianimazione Cardio Polmonare più supporto vitale cardiaco avanzato standard) diminuisce rapidamente con il tempo. Perciò quando non c’è ritorno alla circolazione spontanea, dopo l’adozione di misure avanzate di supporto vitale, può essere avviata la RCP extracorporea, ovvero l’aggiunta di ECMO, Extra Corporeal Membrane Oxygenation, al supporto vitale cardiaco avanzato standard, al fine di ripristinare la perfusione con l’obiettivo di limitare l’insufficienza cardiaca, il danno cerebrale ipossico e di consentire la possibile identificazione e trattamento della causa sottostante all’arresto cardiaco. Finora sono stati pubblicati due studi a tale proposito, interrotti prematuramente, eppure non sono stati dirimenti. Ora Suverein e Coll. hanno appena pubblicato sul NEJM lo studio INCEPTION, Early Initiation of Extracorporeal Life Support in Re¬fractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest, al fine di confrontare la RCP extracorporea rispetto alla RCP convenzionale sulla sopravvivenza con un esito neurologico favorevole, in pazienti con arresto cardiaco refrattario extraospedaliero e aritmia ventricolare iniziale. Leggiamone i risultati ma, soprattutto, l’interessante discussione che ne è seguita.

Gestione del dolore postoperatorio con oppioidi. Per quanto tempo? Giuliano Pinna e la new entry Luca Zanlari ci propongono questo studio, che parte dal presupposto che le procedure chirurgiche spesso comportano la gestione del dolore acuto con oppioidi, pratica assolutamente corretta ma che, tuttavia, potrebbe predisporre i pazienti ad un loro uso cronico. Mentre esperienze virtuose di singoli Centri riportano un décalage delle prescrizioni di oppioidi (ad es., modifica di ordini elettronici predefiniti, educazione ad un’appropriata prescrizione ai clinici), l’integrazione completa di questi approcci a livello istituzionale rimane in parte sfuggente a causa di pratiche radicate e difficoltà intrinseche al coinvolgimento dei vari operatori sanitari in una ampia e strutturata iniziativa. Troppo spesso i medici prescrivono ancora su prove aneddotiche e non si allineano con le politiche di restrizione degli oppioidi. Lo studio che vi viene presentato ha appunto lo scopo di correggere queste approssimazioni prescrittive.

Gestione del dolore toracico utilizzando la troponina preospedaliera e la valutazione del rischio paramedico. La parte più impegnativa nella gestione preospedaliera del dolore toracico è rappresentata proprio dall’identificazione, dal trattamento e dal trasferimento dei pazienti con dolore toracico presso centri di riferimento, evitando ritardi e garantendo gli intervalli di tempo ottimali per la diagnosi e l’intervento, così come delineato dalle linee guida internazionali. Ma è sempre necessario? Ormai vengono proposti nuovi modelli gestionali, tra cui la determinazione point of care della troponina. È fattibile? Qual è il rapporto costo beneficio?  Qualcuno, in Australia, l’ha già fatto, e Fabiana D’Onofrio ci offre una bella sintesi del lavoro.

Torasemide vs furosemide dopo la dimissione sulla mortalità nei pazienti ricoverati con insufficienza cardiaca. Le linee guida indicano che l’uso di diuretici è una pietra miliare per un approccio di successo al trattamento della congestione nello scompenso cardiaco e la furosemide è il diuretico dell’ansa più comunemente usato. Tuttavia, dati preclinici e clinici suggeriscono potenziali benefici della torasemide rispetto alla furosemide. Diversi piccoli studi su torasemide vs furosemide prospettano una diminuzione della morbilità e, potenzialmente, della mortalità con torasemide rispetto a furosemide.  Tuttavia, mancando uno studio adeguatamente potente sugli esiti clinici, non vi sono prove sufficienti per raccomandare la torasemide rispetto alla furosemide. Il TRANSFORM-HF, pubblicato su JAMA, è stato appunto progettato per confrontare l’effetto della torasemide vs furosemide in pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca.

Glioblastoma e altri tumori cerebrali primari negli adulti. L’80-85% dei tumori cerebrali primitivi maligni negli adulti è costituito da gliomi, che si infiltrano diffusamente nel parenchima cerebrale. Il glioblastoma, il tumore cerebrale primitivo maligno più comune negli adulti, rappresenta quasi la metà dei tumori cerebrali maligni, la sua incidenza aumenta dopo i 40 anni e raggiunge il picco tra i 75 e gli 84 anni. Questa complessa recensione ha riassunto le evidenze attuali riguardanti la diagnosi e il trattamento dei tumori cerebrali maligni primari negli adulti. Giuliano ha cercato di renderla più accessibile per noi internisti.

Gestione dell’Ascite Refrattaria. Luca Fontanella e il suo gruppo (Sergio Di Fraia, Sara Colantuoni) ci propongono questa interessante review sulla gestione dell’ascite refrattaria. Sappiamo che l’ascite costituisce una svolta decisiva nel passaggio dalla cirrosi in equilibrio clinico alla fase di scompenso. Questa review, sintetizzata dai nostri giovani, ci offre un quadro esauriente della diagnosi e, soprattutto, della gestione di questa grave complicazione.

L’ANGOLO INTERSOCIETARIO SIIA-FADOI

Empagliflozin, indipendentemente dalla pressione, migliora gli outcome nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata. Empagliflozin riduce il rischio di morte cardiovascolare o di ricovero per insufficienza cardiaca nei pazienti con HRpEF. L’ipertensione è la comorbilità e l’innesco eziologico più comune nell’HFpEF, in quanto il sovraccarico di pressione produce ipertrofia ventricolare sinistra.  Nello studio EMPEROR-Preserved è stato studiato l’effetto di empagliflozin sulla SBP e i suoi esiti sullo scompenso cardiaco e sul declino della velocità di filtrazione glomerulare stimata in considerazione dei livelli basali di SBP nell’HFpEF.

MEDICINA DI GENERE

Possibili differenze di genere in musica classica, flamenco e fado. Tiziana Ciarambino e Desirè Addesi ci propongono questo innovativo argomento: diversi autori hanno da sempre considerato la musica “un discorso di genere” ed “un marker stilistico di identità sessuale”. Generalmente, quando la musica si riferisce all’amore, al lavoro o ai problemi giornalieri, il riferimento alle differenze di genere è più marcato. In accordo con tali differenze, la neuroanatomia cerebrale può essere anch’essa differente nei due sessi, ma pochi studi in merito sono stati effettuati. In questo articolo sono state descritte le differenze neuroanatomiche e funzionali alla base delle differenze di genere nella musica e nella danza, analizzando nello specifico tre generi musicali (classica, flamenco e fado). (altro che fado, per fortuna tutti noi siamo allineati sulla “musica fadoi” 😊… e senza differenze di genere).

SPAZIO GIOVANI FADOI

Confronto in efficacia e sicurezza tra inibitori SGLT2 e inibitori DPP-4 in pazienti affetti da diabete di tipo 2 e con livelli basali variabili di HbA1c. L’efficacia e la sicurezza degli SGLT2i differiscono da quelle dei DPP-4i in pazienti con diabete di tipo 2, ma questo è vero sia in assoluto sia a diversi livelli basali di HbA1c? Mariarita Mastronicola e   Sara Rotunno ci propongono questo confronto tra SGLT2i e DPP-4i che ha valutato appunto sicurezza ed efficacia cardiovascolare dei due principi attivi nella popolazione di pazienti affetti da DM2 e suddivisi in sottogruppi secondo il livello basale di HbA1c, controllato, sopra il target o particolarmente elevato.

L’ANGOLO ANÍMO

Efficacia dell’intervento di telemedicina infermieristica sulla riduzione dell’ipertensione: una revisione sistematica. La pandemia da COVID-19 ha aumentato le barriere delle interazioni vis a vis tra pazienti ed operatori sanitari, in particolare nei contesti sanitari primari, sacrificando la relazione paziente-operatore sanitario e tutta la sfera educativa, di prevenzione e di continuità delle cure. Per tale motivo, durante e dopo la pandemia, gli operatori sanitari, tra cui gli infermieri, hanno iniziato ad avvalersi di diverse strategie per prendersi cura dei loro pazienti: un esempio tra questi è la telemedicina, che permette di monitorare e supportare i pazienti con condizioni critiche come l’ipertensione. Nel lavoro, che ci propongono Natale Cosentino e Ignazia Lo Burgio, Kappes e coll. hanno scelto l’applicazione della telemedicina su una patologia come l’ipertensione arteriosa (primario fattore di rischio cardiovascolare), esplorando l’efficacia di interventi di telemedicina infermieristica applicata in pazienti adulti con patologia ipertensiva.

 L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  1. Sindrome coronarica acuta nella popolazione anziana. Uno Scientific Statement dall’American Heart Association.
  2. Linee guida di consenso congiunte BSG e BSPGHAN sulla diagnosi e la gestione dell’esofagite eosinofila nei bambini e negli adulti. British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN).
  3. Ottimizzazione dello stato di salute cardiovascolare in pregravidanza per migliorare gli outcome in gravidanza e nei figli dopo il parto: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association.
Tutto completato care Amiche e cari Amici, un caro saluto e una buona lettura a tutti.
 Andrea Fontanella
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