Aggiorn@Fadoi Numero 173 | 15 Novembre 2022

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

siamo giunti a metà novembre e la situazione epidemiologica delle virosi delle alte vie respiratorie, nella sua globalità (Covid o non Covid), per incidenza, andamento e morbilità, sembra essere ritornata a ciò che avevamo modo di osservare in tutti gli anni precedenti l’era Covid.

Concedetemi ora delle sensazioni personali: in questo periodo eravamo abituati ad essere bombardati dai media (TV in testa) dalle raccomandazioni su come affrontare raffreddore ed influenza, su come usare o, meglio, a non usare la terapia antibiotica e, soprattutto, sulla necessità di effettuare la vaccinazione antinfluenzale alla popolazione fragile o a più alto rischio di contagio o di essere vettori di contagio. Ora, non è che questo non succeda ma si verifica certamente con una minore intensità e foga di quanto non si fosse verificato in epoca pre-Covid. Questo, dal punto di vista comportamentale, è certamente strano che si realizzi dopo una fase in cui le virosi hanno diffuso morte, invalidazione, disagio sociale, fisico, economico. Ci saremmo potuti aspettare il dover tenere una guardia ancora più alta di quanto non si fosse mai osservato nel passato, invece no. Eppure, il Covid è sempre presente e in numero certamente superiore a quanto offrano le rilevazioni. È intuitivo come una gran parte di persone eseguano da sole il tampone e, pure se positivo, data l’esiguità dei sintomi, si comportano come facevano nel passato per le virosi comuni. Tutto questo, naturalmente, permette la circolazione del virus, se pure nella sua forma certamente più blanda.

Questo comportamento si spiega attraverso numerosi motivi: la gente ha fatto indigestione di tanti esperti o sedicenti tali, di dati statistici, di esortazioni e quant’altro, i media lo sanno e si limitano all’essenziale. Gli eventi sociali, politici, economici, bellici, fanno più notizia e quindi occupano tutti gli spazi. Le persone non vogliono più sentir parlare di isolamento, di prudenza, di limitazione nelle attività quotidiane, già non sanno come pagare le bollette e questo occupa la parte della loro mente dedicata alle preoccupazioni.

Siamo, quindi, come sempre, noi medici a dovere dare il buon esempio, a stimolare le persone, seppur con garbo e ponderatezza, ad osservare le regole di prudenza sanitaria, a effettuare la vaccinazione antinfluenzale e a praticare il vaccino Covid bivalente, che seppure non altamente protettivo dall’infezione, è sicuramente efficace verso la morbilità del virus e, soprattutto, fortemente influente sulla riduzione delle ospedalizzazioni, specie quelle in reparti intensivistici.

Quindi cari amici, teniamo la barra dritta e andiamo avanti, ed ecco ora a voi il numero di aggiorn@fadoi.

Cancro della prostata e limiti del PSA. Nuovi biomarcatori e/o nuove tecniche di imaging? La ricerca di un nuovo modo di diagnosticare il cancro alla prostata preoccupa molti urologi, e per una buona ragione: lo screening attualmente si basa sul PSA, ma ci sono seri dubbi sull’accuratezza del test. Sono, infatti, molti, troppi, i falsi negativi e i falsi positivi con conseguenze facilmente immaginabili.  NATURE ha riservato una serie di articoli sul cancro della prostata, e quello che vi presentiamo ci sembra che abbia delle importanti ripercussioni pratiche.

Trattamento farmacologico ottimale dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata e leggermente ridotta. Aggiorn@fadoi ha affrontato spesso l’argomento dello scompenso cardiaco nelle sue varie forme e nelle sue varie proposte terapeutiche. Si sono fatti molti progressi nella forma con ridotta frazione di eiezione, ma su quella con frazione di eiezione preservata o solo modestamente compromessa i progressi non sono molti.  Questa metanalisi di rete ci offre un’interessante sintesi delle soluzioni terapeutiche e degli esiti in queste due particolari e frequenti forme.

Inibizione del fattore XIa con asundexian/antiaggregante dopo o ictus ischemico acuto non cardio embolico (PACIFIC-Stroke): uno studio internazionale, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase 2b. La terapia antipiastrinica è la linea guida raccomandata per la profilassi antitrombotica nella prevenzione secondaria di ictus ischemico non cardioembolico. Il vantaggio della terapia anticoagulante in questo contesto non è stato stabilito. La doppia inibizione antiaggregante/anticoagulante è ipoteticamente attraente, ma questo approccio non è stato esplorato fino ad oggi in assenza di anticoagulanti orali sicuri. Gli inibitori del fattore XIa, come l’asundexian, potrebbero prevenire la trombosi senza aumentare il sanguinamento. Questo è lo scopo dello studio che vi presentiamo, recentemente pubblicato su Lancet.

Terapia combinata di Ezetimibe e Statina nei pazienti affetti da steatosi epatica non alcolica: trial randomizzato controllato in aperto (studio ESSENTIAL). La NAFLD è una condizione di rischio cardiovascolare. Le statine, pur con qualche riserva, sembrano avere effetti positivi sulla riduzione del grasso epatico e sulla progressione della fibrosi. Ma spesso bisogna associarle all’ezetimibe e gli effetti dell’ezetimibe sulla steatosi epatica sono controversi, anche se esistono diversi presupposti biologici per considerarlo un farmaco efficace. Lo studio ESSENTIAL, che ci propongono Sergio di Fraia e   Luca Fontanella, si è posto lo scopo di valutare, nei pazienti con NAFLD, gli effetti della terapia combinata di ezetimibe più rosuvastatina versus rosuvastatina in monoterapia nel ridurre il grasso epatico.

Inclisiran: nuove speranze contro le ipercolesterolemie. Negli ultimi anni le terapie contro l’ipercolesterolemia, di qualsiasi tipo, si sono moltiplicate, anche perché ormai le linee guida non propongono  un plateau, raggiunto il quale ci si possa sentire soddisfatti: più basso è l’LDL.C meglio è. Si stanno facendo strada gli anticorpi monoclonali che bloccano la PCSK9,  la proteina che  interiorizza i recettori dell’LDL a livello epatico  inattivandoli, ma ora l’inclisiran agisce  addirittura sul DNA della PCSK9; si tratta, infatti, di un RNA   interferente breve1  a doppio filamento (siRNA- short interfering RNA) che, prendendo di mira specificamente l’mRNA della PCSK9 nel fegato, ne  inibisce la sintesi. In tale modo si possono effettuare intervalli di somministrazioni molto più lunghi: ogni sei mesi.  Il farmaco viene concesso dal SSN, ovviamente con un piano terapeutico (il costo di ogni singola fiala è di 4.500-5000 euro, e quindi il costo annuale è di circa 10.000 euro!). Giuliano e Angelo Bosio ci propongono questa bella sintesi di autori italiani.

Correlazione tra piuria e batteriuria nel paziente acuto. Piuria (leucocituria) non significa necessariamente infezione delle vie urinarie, con tutto ciò che essa comporta. Il rischio maggiore di non tenere conto di questo concetto è quello di somministrare un inutile trattamento con antibiotici, con le possibili conseguenze che la terapia antibiotica comporta; in primis l’antibiotico resistenza e l’infezione, per esempio, da C. Difficile. Le linee guida sconsigliano un trattamento “a prescindere”. Ciononostante, è ampiamente diffuso l’uso di antibiotici in queste condizioni. Il lavoro che vi presentiamo, molto ampio, cerca di fare ulteriore luce sull’argomento ed ha un notevole risvolto pratico (infatti è corredato da un commento NEJM Watch). A tale proposito mi fa piacere ricordare come, nell’ambito del progetto Nazionale Choosing Wisely Italy (che rientra nel più ampio progetto internazionale), siano state accettate tutte e dieci le raccomandazioni della FADOI sulle pratiche a rischio di inappropriatezza e, tra queste, proprio la seconda recitava: “Non trattare con antibiotici la batteriuria nei soggetti anziani in assenza di sintomi urinari.”

Effetto di cefepime/enmetazobactam vs piperacillina/tazobactam sulla cura e sull’eradicazione microbiologica in pazienti con infezioni complicate delle vie urinarie o pielonefrite acuta. Sempre a proposito delle infezioni delle vie urinarie, uno studio clinico randomizzato è comparso su JAMA esso ha confrontato, allo scopo di dimostrare la non inferiorità, una nuova associazione, cefepime/enmetazobactam vs la classica piperacillina/tazobactam nelle infezioni complicate delle vie urinarie e nella pielonefrite. Tutto questo per il solito, eterno problema delle resistenze, a causa di betalattamasi che resistono sempre di più ai betalattamici.  Il lavoro ci viene presentato dalla new entry Filippo Costanzo e dal giovanissimo Luca Clerici.  Vediamo se questa associazione ci aiuta nella risoluzione di questo gravoso problema.

SPAZIO GIOVANI FADOI

Fabiana d’Onofrio, ancora una new entry, ci propone questo lavoro pubblicato sul NEJM. Poiché si pensa che molti danni della pancreatite acuta provengano dall’emoconcentrazione, le LG propongono in tale condizione patologica una reidratazione aggressiva. Ma è proprio così? A leggere questo studio multicentrico sorgono molti dubbi.

MEDICINA DI GENERE

Acromegalia e genere. Anche in questa, abbastanza rara, patologia si rileva una difformità di genere. Tiziana Ciarambino e il suo team, costituito da Angela Pepe e Lucia Calcabrini, ci presentano questo lavoro pubblicato su Polish Archives of Internal Medicine, che cerca di fare il punto della situazione.

L’ANGOLO ANÍMO

Strategie per migliorare la sicurezza delle trasfusioni di sangue: una revisione sistematica. La somministrazione di emoderivati è una terapia importante e vitale, tuttavia, se non correttamente gestita, può dar luogo ad eventi avversi anche pericolosi per la vita.  Letizia Tesei e Ignazia Lo Burgio ci riassumono i dati di questa revisione critica, che appaiono molto stimolanti.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  • Linee guida AGA sugli interventi farmacologici negli adulti con obesità. Grunvald AGA Clinical Guidelines Committee 2022.
  • Prevenire l’obesità nelle donne di mezza età: una raccomandazione della Women’s Preventive Services Initiative
  • Consenso degli esperti ACC del 2022 sul percorso per l’integrazione del trattamento delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche e delle multimorbilità. Un quadro per l’assistenza pragmatica sul paziente. (ACC 2022)

 

Molto bene Amiche e Amici, buona lettura e un caro saluto a tutti.

Andrea Fontanella

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