Aggiorn@Fadoi Numero 165 | 1° Luglio 2022

1220

Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

il caldo ci assilla e il Coronavirus non ci molla. È, purtroppo, straordinario notare come le recenti varianti del virus non solo mostrino un’incredibile velocità e capacità di contagio ma siano anche in grado di tollerare le elevate temperature e l’azione ossidante della luce solare, più di quanto non lo fossero le varianti degli scorsi anni, anche se queste ultime erano ben più aggressive e noi non fossimo protetti, come oggi lo siamo, dagli anticorpi indotti dai vaccini. I nuovi casi di coronavirus registrati in Italia il 29 giugno sono stati 94.165, in aumento rispetto agli 83.555 del giorno precedente. La mortalità è certamente ben più contenuta ma aumentano i ricoveri, +219 nelle degenze orinarie e +11 nelle terapie intensive. Il tasso di positività schizza al 26,3%. La condizione non è certamente critica, come la abbiamo vissuta, ma sicuramente non si deve abbassare la guardia. Anche perché nei nostri Ospedali la situazione si va facendo sempre più difficile, il personale è carente, soprattutto nei pronto soccorso e numerosi sono quegli ospedali ove i “Pronto Soccorso” sono gestiti dai medici della Medicina Interna, talora anche con il contributo dei Rianimatori se non dei Cardiologi e delle altre specialità mediche. Questa situazione espone i medici ospedalieri a sobbarcarsi un pesante aggravio di lavoro per garantire, a fianco della copertura dei turni in Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, anche le normali attività assistenziali in favore dei pazienti ricoverati nei reparti e delle prestazioni ambulatoriali ai cittadini. Il periodo estivo impone la necessità, tra l’altro, di far recuperare (seppur parzialmente) ai lavoratori in servizio lo stress psicofisico indotto dai carichi di un lavoro estenuante. Oggi i Pronto soccorso rischiano la chiusura, specie in regioni come la Sardegna, la Campania, la Romagna e lo stesso Lazio, ma nel resto del paese non è che la situazione sia più allegra. La FADOI, con l’impegno personale del nostro Presidente, è capofila in una ristrutturazione dell’organizzazione ospedaliera insieme con le Istituzioni, allo scopo di far fronte a queste criticità sempre più incombenti.

Avviamo ora la nostra presentazione. 

Associazione tra livelli di HDL-C e rischio cardiovascolare in popolazioni ad alto rischio. Mai certezze in Medicina!  Fino a poco tempo ritenevamo altamente protettivi i livelli di HDL-C più elevati ma già c’erano state segnalazioni che nelle persone sane, a basso rischio, ciò non fosse così vero. Ora questo studio pubblicato su JAMA Cardiology pone seri dubbi su un HDL-C molto elevato anche nei soggetti ad alto rischio. L’articolo ha meritato anche un commento editoriale dal titolo particolarmente suggestivo: “Colesterolo lipoproteico ad alta densità molto elevato e mortalità: il buono è andato a male?” In esso si cerca di dare una spiegazione a quel ruolo meccanicistico di “spugna pulita” che avevamo dato al colesterolo HDL, al punto di chiamarlo Colesterolo buono.

Inibitori PCSK9 ed ezetimibe con o senza terapia con statine per la riduzione del rischio cardiovascolare: una revisione sistematica e una metanalisi di rete. Qui invece abbiamo, almeno finora, delle certezze: le terapie farmacologiche a nostra disposizione hanno mostrato un’efficacia promettente nel ridurre i livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) e con esso il rischio cardiovascolare. Quindi, negli adulti con alti livelli di LDL-C che già assumono la dose massima di statine o sono realmente intolleranti ad esse, si dovrebbe aggiungere un altro farmaco ipolipemizzante (un inibitore del PCSK9 o ezetimibe) per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori? Se è così, quale farmaco è preferibile? E con quale eventuale sequenza? Finora nessun grande trial e nessuna metanalisi ha valutato il potenziale assoluto degli effetti incrementali di ezetimibe e degli PCSK9-I, separatamente o in combinazione, in aggiunta alle dosi massime tollerate di statine o in loro sostituzione nei soggetti (realmente) ad esse intolleranti. Allo scopo di colmare questa lacuna gli AA hanno impostato una revisione sistematica e una metanalisi di rete.

Effetto dell’impianto della valvola aortica transcatetere rispetto alla sostituzione chirurgica sulla mortalità per tutte le cause nei pazienti con stenosi aortica. L’impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) è un’alternativa meno invasiva alla sostituzione chirurgica per i pazienti con stenosi aortica grave e sintomatica che richiedono un intervento. Il primo utilizzo clinico della TAVI è stato nel 2002 e da allora ha conosciuto importanti evoluzioni nelle metodiche e nei risultati. Ormai   le evidenze di studi clinici randomizzati hanno supportato la sua adozione come trattamento di scelta per i pazienti non idonei alla chirurgia convenzionale o ad alto rischio operatorio.  Permangono comunque dei dubbi: questo studio UK Transcatheter Aortic Valve Implantation (UK TAVI) è stato condotto per confrontare la TAVI con la sostituzione chirurgica della valvola aortica in pazienti con stenosi aortica grave e sintomatica e rischio operatorio moderatamente aumentato a causa dell’età o della comorbidità. È uno studio di non inferiorità. Vediamone i risultati.

Pressione arteriosa, ipertensione e rischio di incidenza e mortalità della dissezione aortica: risultati dello studio J-SCH, dello studio sulla biobanca britannica e di una metanalisi di studi di coorte. Sembra ovvio, eppure gli studi che riferiscono sul rapporto tra ipertensione arteriosa o comunque pressione arteriosa e dissecazione aortica sono troppo pochi e troppo poco numerosi per raggiungere una forte rilevanza statistica.  Circulation ha ora pubblicato i dati di due studi prospettici di coorte e una metanalisi per oltre un milione di persone (tra l’altro, due popolazioni molto eterogenee: una britannica e l’altra giapponese) che conferma il rapporto tra ipertensione e dissecazione aortica, ma ci dice anche che all’interno di valori pressori considerati normali il rischio aumenta con l’aumentare della pressione. Anche qui troviamo un bel editoriale di accompagnamento.

Effetto della metformina rispetto al placebo sulla sopravvivenza libera da malattia invasiva nei pazienti con cancro al seno. Ci sono state varie segnalazioni che le (ma anche “i”) pazienti con cancro del seno traggano beneficio in termini di sopravvivenza libera da malattia dalla somministrazione di metformina, ciò anche in pazienti non diabetici.  Questo perché la ricerca preclinica ci ha fornito prove che la metformina possa influenzare tutti i sottotipi di cancro al seno: tuttavia, la traduzione nel contesto clinico non è semplice per svariati motivi. Questo studio clinico randomizzato di fase 3, controllato con placebo, in doppio cieco, ha incluso 3.649 pazienti non diabetici (99,8% sono donne) con carcinoma mammario operabile ad alto rischio. Esso si è posto l’obiettivo di chiarire se la somministrazione di metformina come adiuvante (rispetto al placebo) a pazienti con carcinoma mammario senza diabete migliori i risultati.

Confronto degli score di rischio per il sanguinamento gastrointestinale inferiore. Di fondamentale importanza, per la gestione dei pazienti con sanguinamento intestinale inferiore, sarebbe riuscire a differenziare il maggior numero di persone che possono essere dimesse in sicurezza con cure ambulatoriali da quelle che sono a rischio di eventi avversi gravi e che richiedono il ricovero. Gli score di rischio vengono incontro a questa esigenza, ma ne abbiamo di molti tipi: quale score di rischio discrimina meglio la dimissione sicura, l’emorragia maggiore, la necessità di trasfusioni e la necessità di emostasi? Questa metanalisi cerca di dare una risposta.

Prevalenza di gammopatie monoclonali ed esiti clinici in una popolazione statunitense ad alto rischio sottoposta a screening mediante spettrometria di massa ad alta sensibilità: uno studio di coorte multicentrico. Questo studio, limitato agli Stati Uniti, ci interessa perché ha rilevato un’elevata prevalenza di gammopatie monoclonali, inclusa la MGIP (gammopatie monoclonali di livello inferiore, definite come gammopatie monoclonali a potenziale indeterminato) associata all’età. Esso ha fatto stime della MGUS con la spettrometria di massa ad alta sensibilità, tale metodo risulta più preciso rispetto a quelli convenzionali a base di gel. I risultati dello studio colmano il divario nella letteratura relativa ai vantaggi della diagnosi precoce delle gammopatie monoclonali utilizzando questa nuova metodica e valutano le implicazioni cliniche delle gammopatie monoclonali comprese le MGIP.

MEDICINA DI GENERE

Differenze di sesso e di genere nell’acufene. In questo editoriale, proposto da Tiziana Ciarambino e Angela Pepe, si   evidenzia l’importanza di considerare gli effetti del sesso e del genere nella ricerca sugli acufeni. Vi sono prove crescenti che il sesso abbia un impatto sul carico psicologico e, potenzialmente, sui meccanismi che portano a una maggiore gravità degli acufeni, in particolare nelle donne, in modo simile alla prospettiva terapeutica, dove esse appaiono più reattive degli uomini.

SPAZIO GIOVANI

Terapia endovascolare per ictus acuto con ampia regione ischemica. Angela Di Sisto, Luca Gaetano Tarquinio, Fulvio Cacciapuoti e Maria Gabriella Coppola ci presentano questo importante lavoro giapponese in cui viene confrontata la terapia endovascolare + terapia medica nei grandi ictus rispetto alla sola terapia medica con risultati, pare, confortanti.

ANGOLO ANIMO

Efficacia dell’utilizzo da parte degli infermieri del sistema di visualizzazione ad infrarossi delle vene nel promuovere il successo del cateterismo venoso periferico nei pazienti sottoposti a chemioterapia. Spesso è difficile visualizzare le vene e la scarsa visibilità e la palpabilità delle vene periferiche possono causare una loro l’errata puntura con l’inevitabile insorgenza di complicanze, che si verificano nel 20 – 70% dei casi di cateterismo venoso periferico (PIVC). I visualizzatori di vene ad infrarossi (NIR) in particolare, proiettando laser di due diverse lunghezze, visualizzano le vene come linee nere sulla pelle. Di questo ci parla lo studio proposto da Letizia Tesei e Ignazia Lo Burgio.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  • Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) nei bambini e negli adolescenti: aggiornamento 2022 dell’American Heart Association
  • Vaccinazione anti-herpes zoster. Linee guida SIGG
  • Pneumotorace spontaneo primitivo. Linee guida della Società Italiana di Chirurgia Toracica.

Questo è quanto care Amiche e cari Amici e … una buona lettura a “maniche corte”

Andrea Fontanella
Presidente Fondazione FADOI

Articolo precedenteAggiorn@Fadoi Numero 164 | 15 Giugno 2022
Articolo successivoOspedali di nuovo in trincea, metà pazienti a rischio contagio.