Aggiorn@Fadoi Numero 164 | 15 Giugno 2022

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

l’onda lunga del successo del Congresso Nazionale FADOI sta gradualmente passando e tutti noi siamo tornati alle nostre abituali battaglie quotidiane. Anche l’onda lunga della pandemia sembra andarsi attenuando, il Coronavirus nel suo mutare sta perdendo la sua morbilità e la maggioranza della popolazione è vaccinata, portando con sé una carica anticorpale quanto meno capace di attenuarne l’aggressività. Siamo, quindi, in una fase di convivenza e relativa non belligeranza col virus e la vita sta oramai scorrendo sui binari di quella normalità che precedeva la pandemia. L’evento è stato epocale e noi ne porteremo per sempre le tracce e i numerosi insegnamenti. Gli ospedali si sono riaffollati di malati abituali e i Pronto Soccorso sono sempre più congestionati. La critica carenza di personale medico ed infermieristico, legata all’ampiamente prevedibile pensionamento di una classe medica con oltre 40 anni di professione, tanto negli ospedali quanto sul territorio, ulteriormente resa drammatica dalla pandemia di COVID, ha fatto sì che la domanda di personale Sanitario da parte della Pubblica Amministrazione fosse superiore all’offerta stessa. Questo soprattutto nell’area dell’Emergenza Urgenza, dove, in molte regioni d’Italia, i numerosi concorsi banditi vanno quasi deserti. Tutto ciò è certamente dovuto ad un aumento dell’aggressività dell’utenza, ai sempre più numerosi rischi medico legali, all’esasperazione del personale legata al fatto che i codici bianchi e i verdi sono oramai oltre il 90% dei motivi di accesso al PS, anche per un cattivo collegamento con la Medicina Territoriale, con conseguente congestione e inutile sovraccarico dei Pronto Soccorso. È, pertanto, necessario un notevole ripensamento della gestione ospedaliera, perché se non c’è Pronto Soccorso non c’è Ospedale. In questo ambito, anche in considerazione della revisione del DM 70, la FADOI avrà certamente modo di giocare il suo ruolo.

Iniziamo la presentazione del nostro numero di metà giugno.

Il dilemma dell’aspirina in prevenzione primaria. L’eterno dilemma: mentre non ci sono dubbi in prevenzione secondaria, in prevenzione primaria ci sono molte voci contrastanti sul rapporto rischio beneficio. Quando si decide di usare un farmaco per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari è sempre necessaria un’attenta valutazione del rapporto tra rischi e benefici tra gli effetti collaterali del farmaco e il livello del rischio cardiovascolare dell’individuo sano. Ora JAMA Cardiology, in occasione della revisione delle raccomandazioni aggiornate al 2022 della US Preventive Services Task Force, ha pubblicato una serie di articoli e commenti sull’argomento (compreso il rapporto col cancro del colon retto), di cui vi mostriamo una sintesi. Riguardo alle raccomandazioni vi rimandiamo al capitolo delle linee guida di questo stesso numero.

Inibitori del checkpoint immunitario ed eventi avversi neurologici. Una revisione sistematica e una metanalisi. Come sappiamo, gli inibitori del checkpoint immunitario sono anticorpi monoclonali immunomodulatori, che aumentano l’immunità antitumorale dell’ospite, bloccando gli inibitori dell’attivazione e della funzione delle cellule T, quali i recettori T, definiti immuno-checkpoint, e facilitando le azioni mediate da cellule T contro i tumori. Essi, nell’ultimo decennio, hanno acquisito un ruolo centrale nella terapia del cancro, ma hanno degli effetti secondari. In questo numero di JAMA Neurology viene affrontato il problema degli effetti avversi neurologici attraverso uno studio metanalitico.

Nivolumab più chemioterapia contro placebo più chemioterapia in pazienti con carcinoma gastrico o della giunzione gastroesofagea non resecabile, avanzato o ricorrente HER2-negativo, non trattato. Nel complesso, la doppia chemioterapia (5-FU e platino) rimane la cura standard di prima linea per il carcinoma gastrico o della giunzione gastroesofagea non resecabile avanzato o ricorrente HER2-negativo e, sostanzialmente, non è mutata nell’ultimo decennio. Era, quindi, prevedibile che prima o poi ci sarebbero state delle novità. Infatti, il Nivolumab, un anticorpo monoclonale IgG4 completamente umano PD-1 mirato, ha significativamente aumentato la sopravvivenza totale rispetto al placebo come chemioterapia di terza linea o successiva nel trial ATTRACTION-2. In questo lavoro sono stati presentati i risultati primari del trial ATTRACTION-4 in fase 3, in cui si è mirato a studiare l’efficacia di nivolumab più chemioterapia a base di oxaliplatino rispetto a quella di placebo più chemioterapia a base di oxaliplatino, come terapia di prima linea nei pazienti con carcinoma gastrico o della giunzione gastroesofagea non resecabile, avanzato o ricorrente HER2- negativo.

Maggiore rischio di altri tipi cancro con le varianti BRCA1 and BRCA2. Non solo cancro della mammella e dell’ovaio e, ultimamente, della prostata e del pancreas, ma si è visto che le varianti patogene di questi geni possono interessare anche molti altri tipi di cancro. Questo ampio studio, ricavato dall’analisi di un database nazionale giapponese, ci fornisce dati molto interessanti, meritevoli di futuri approfondimenti.

Trattamento dell’ipertensione cronica lieve in gravidanza (studio CHAP). Certamente nelle donne in gravidanza vi è globale consenso sul trattamento dell’ipertensione grave, ma per quelle con ipertensione cronica lieve non è chiaro se sia più favorevole sospendere gli antipertensivi, salvo che non si verifichino incrementi pressori significativi, o se continuare le terapie antipertensive in corso. Questo studio ci fornisce degli elementi di giudizio interessanti.

Riduzione del colesterolo LDL ed effetti relativi e assoluti del trattamento con statine. Una revisione sistematica e una metanalisi, che pensiamo che farà molto dibattere, in quanto ha molti punti che si offrono a discussione. Abbiamo comunque ritenuto che fosse opportuno proporvela, vista l’importanza dell’argomento e l’autorevolezza della rivista che la pubblica. In sostanza gli autori sono critici verso un target del LDLc con l’uso delle statine “il più basso possibile” (“lower is better”). Infatti, essi affermano che “le riduzioni del rischio assoluto col trattamento con statine in termini di mortalità per tutte le cause, infarto del miocardio e ictus sono modesti, rispetto alle riduzioni del rischio relativo e la presenza di una significativa eterogeneità riduce la certezza delle evidenze”. Giuliano ha cercato di sintetizzare i punti chiave.

Infezioni urinarie ricorrenti: alternative agli antibiotici. Questo è un problema che affligge milioni di donne soprattutto e finora le linee guida si sono limitate a consigliare una terapia profilattica con antibiotici a basso dosaggio per lunghissimi periodi tempo. Tutto questo con le prevedibili conseguenze in termini di antibiotico resistenza. Di conseguenza si stanno riproponendo delle terapie alternative e, in particolare, questo ampio studio inglese in aperto propone la metenamina ippurato, che si è dimostrata non inferiore all’antibioticoterapia a basso dosaggio. Comunque, non è una terapia priva di senza rischi, e va valutata caso per caso e soprattutto in collaborazione fattiva con la paziente.

MEDICINA DI GENERE

Long COVID: i meccanismi immunologici e gli aspetti legati alle differenze di sesso/genere come passaggi fondamentali per una terapia di precisione. Il long COVID ha un grave impatto sulla capacità del paziente di ritornare alle normali attività lavorative o scolastiche e alla sua vita sociale, tra l’altro, con conseguente impatto economico spesso piuttosto importante. Tale condizione è caratterizzata da sequele a lungo termine e può manifestarsi con una gamma di circa 200 sintomi diversi e sovrapposti. Può colpire chiunque, ma le donne sembrano avere il doppio delle probabilità di sviluppare un long COVID rispetto agli uomini, almeno fino a una certa età.

SPAZIO GIOVANI FADOI

Obesità: semplice restrizione calorica o “time restricted eating”? Fabiana D’Onofrio ci propone questo lavoro d Liu e coll. pubblicato sul NEJM. Il “time restricted eating” è un regime di digiuno intermittente che prevede l’assunzione delle calorie in un periodo limitato di tempo nell’arco delle 24h. Precedenti studi osservazionali hanno suggerito che la pratica di consumare i pasti nelle ore tarde della giornata era associata all’incremento del peso e inficiava il successo della perdita di peso. In passato diversi piccoli trial avrebbero mostrato che il “time restricted eating” comportasse riduzione del peso corporeo e della massa grassa nei pazienti obesi, ma con risultati spesso discordanti. Questo lavoro ha confrontato due gruppi, uno con la sola restrizione calorica e l’altro col regime del “time restricted eating” con risultati non entusiasmanti.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  • Uso dell’aspirina per prevenire le malattie cardiovascolari. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. 2022.
  • Emorragia postpartum. Clinical practice guidelines on the prevention and management of postpartum hemorrhage (PPH) from the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) were published in March 2022.
  • Linee guida per la pratica clinica dello scompenso cardiaco (ACC/AHA/HFSA 2022)

Una buona lettura e un caro saluto a tutti voi Amiche e Amici della FADOI e dell’ANÌMO

Andrea Fontanella

Presidente Fondazione FADOI

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