Aggiorn@Fadoi 160 | 1° Aprile 2022

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

siamo al numero del primo aprile e la pandemia sta assumendo delle nuove e singolari caratteristiche. L’Italia è tutta bianca, è stata dichiarata terminata l’emergenza, il Comitato Tecnico Scientifico è stato sciolto e si ritorna ad una apparente condizione di normalità. Eppure, continuano le difficoltà gestionali nei nostri ospedali. Il numero delle persone contaminate o infettate, appare in modesta crescita, mentre sale maggiormente l’indice di contagiosità, visto il decisamente minor numero di tamponi effettuati. Tuttavia, questo non sta creando particolare sovraffollamento dei reparti di Medicina ospedalieri né, tantomeno, delle terapie intensive, perché si tratta di forme lievi, se non asintomatiche, che, nella maggioranza dei casi, non richiedono l’ospedalizzazione. Paradossalmente proprio questo finisce per essere il problema; le Medicine Interne hanno ripreso il normale ritmo ante-COVID dei ricoveri, numerosi sono i pazienti che si ospedalizzano per le malattie acute o per riacutizzazioni delle loro patologie croniche. Entrano in reparto con tamponi negativi ma, dopo qualche giorno, compare febbre e la ripetizione del tampone evidenzia positività; per il resto non presentano, nella maggioranza dei casi, alcun segno o sintomo di impegno respiratorio da polmonite interstiziale, ma solo eventuale peggioramento della condizione che ha indotto il ricovero (Stroke, scompenso cardiaco, scompensi metabolici, ecc.). Nel frattempo, hanno disseminato contagio tra i pazienti e tra il personale sanitario, costringendo quest’ultimo a un isolamento protratto, pur presentando frequentemente sintomi lievi e questo determina gravissime carenze assistenziali. L’altro grosso problema è: come gestire questi pazienti negli ospedali non COVID? Allo stato attuale, nella maggioranza dei casi, vengono isolati nei COVID Box dei Pronto Soccorso dell’ospedale, nell’attesa di essere trasferiti in reparti COVID degli ospedali destinati al trattamento in isolamento, che, frequentemente non sono del tutto adeguati alla gestione delle patologie principali che hanno indotto il ricovero. Tutte queste problematiche son ben state sottolineate, con la sua abituale, giornalistica tempestività, dal nostro presidente Manfellotto in un’intervista apparsa sul Corriere del 25 marzo e poi ribadito in un suo intervento al TG5 del 28 marzo. In esse Dario chiede che venga strutturato un protocollo condiviso per rendere omogenei i comportamenti dei vari ospedali e per ottimizzare la gestione delle patologie di questi pazienti, evitando il diffondersi del contagio. IL CTS è stato disciolto, potrebbe, pertanto, verificarsi che debbano essere proprio le Società scientifiche, FADOI in testa, a doversi organizzare per dare una soluzione a questo nuovo problema.

Staremo a vedere, intanto iniziamo con la presentazione di aggiorn@fadoi.

Complicazioni dei NOAC e warfarin nei diabetici con fibrillazione atriale. Fibrillazione atriale e diabete mellito incrementano vicendevolmente il rischio di ictus cardio embolico. L’evidenza suggerisce che la vitamina K abbia un ruolo nel migliorare il segnale antinfiammatorio e il metabolismo lipidico ma, soprattutto, la sensibilità all’insulina e la tolleranza al glucosio, regolando le proteine che da essa dipendono, eppure nella fibrillazione per decenni si è utilizzato un antagonista della vit.K, il warfarin. Sorge spontanea la domanda su quale influenza possa avere quest’ultimo nel diabetico. C’è, inoltre, differenza in outcome importanti come le complicazioni macro-microvascolari, glicemiche e la mortalità tra i NOAC e il warfarin? Infatti, il warfarin interferisce con la funzione della vitamina K mentre i NOAC agiscono con meccanismi del tutto indipendenti da tale vitamina. Vediamo che notizie ci fornisce questo studio di coorte nazionale condotto in pazienti con FA e DM e senza grave insufficienza renale.

Le febbri di origine sconosciuta (FUO). Sebbene qualsiasi definizione proposta di FUO sia soggettiva, le caratteristiche principali sono l’assenza di una causa identificata di febbre, nonostante indagini ragionevolmente complete sia in ambiente ospedaliero sia ambulatoriale, e la persistenza della febbre per un sufficiente periodo di tempo per escludere febbri autolimitantesi. I medici che si prendono cura di pazienti febbrili dovrebbero essere consapevoli di queste complessità, controversie e sfumature e dovrebbero avvicinare il paziente con ipotetica FUO non attraverso la lente di rigidi e arbitrari algoritmi ma piuttosto attraverso una valutazione ponderata e critica di quanto tempo il paziente sia stato febbrile e se sia stata effettuata una serie completa di indagini. Nella review di Haida and Sing, pubblicata sul N Engl J Med, troviamo delle sagge indicazioni, splendidamente sintetizzate da Giuliano in alcune tabelle ed in una figura.

Terapia basata sull’evidenza, ipolipemizzante, antipertensiva e ipoglicemizzante in pazienti con diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari aterosclerotiche. Non è noto il modello di utilizzo contemporaneo della farmacoterapia basata sull’evidenza nella popolazione reale di pazienti con diabete di tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica. In questo studio di coorte su più di 300.000 pazienti, provenienti da sistemi sanitari negli Stati Uniti, con diabete e malattia aterosclerotica cardiovascolare, si sono voluti determinare accuratamente i modelli e le lacune nella terapia basata sull’evidenza in una popolazione ad alto rischio.
Associazione del microbiota intestinale con la funzione cognitiva nella mezza età. I percorsi di comunicazione tra i batteri intestinali e la funzione neurologica (denominati “asse intestino-cervello”) sono emersi come una nuova area di ricerca sui potenziali meccanismi che regolano la salute del cervello attraverso percorsi immunologici, metabolici ed endocrini. In questo studio vengono esaminate le associazioni trasversali della diversità microbica intestinale e della composizione tassonomica con lo stato cognitivo in adulti di mezza età.

Passare da una marca all’altra di produttori di levotiroxina generica produce variazioni del TSH? Un’indagine USA. L’eterno dilemma: le formulazioni generiche sono equivalenti alle formulazioni originali? Tutti gli organi ufficiali dicono di si. Ma vi è un altro problema: siccome i farmacisti possono in assoluta autonomia cambiare marca produttrice del generico, può capitare che lo stesso principio attivo venga consegnato, anche dalla stessa farmacia ma prodotto da aziende differenti. Muta qualcosa? Nella fattispecie, in questa indagine nordamericana, si affronta il problema della levotiroxina, molto, moltissimo usata anche nel nostro Paese. L’unico modo di sapere se c’è differenza tra i vari generici è dosare il TSH. E qualcuno l’ha fatto.

Effetto della dexmedetomidina sublinguale rispetto al placebo sull’agitazione acuta associata al disturbo bipolare. Non è un argomento dal quale possiamo tenerci fuori: Giuliano ci riferisce che uno studio osservazionale prospettico in un centro traumatologico urbano, che ha esaminato più di 43.000 pazienti, ha riscontrato una prevalenza di agitazione nel pronto soccorso del 2,6%. Secondo il National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, nel 2018 sono state effettuate circa 215.000 visite al pronto soccorso per il disturbo bipolare e gli episodi di agitazione associati al disturbo bipolare sono frequenti. È evidente che chiunque di noi (soprattutto in Pronto Soccorso) può trovarsi di fronte a queste problematiche. Questa nuova formulazione della dexmedetomidina sembra essere rapida e promettente.

Rapporto tra ore trascorse in assoluta inattività e ore di attività fisica con la spettanza di vita tra i sopravvissuti al cancro negli Stati Uniti. La vita sedentaria è un fattore di rischio per molte malattie, soprattutto per quelle cardiovascolari, ma anche per il cancro. Non solo, ma nei sopravvissuti al cancro, per i quali si prescrive in genere una vita di riposo, pare che troppe ore di inattività peggiorino la prognosi. È quanto afferma questo studio pubblicato su JAMA Oncology.

MEDICINA DI GENERE

Quanto conta la familiarità nel cancro del seno. Le donne con una storia familiare positiva di cancro al seno (FHBC) in un parente di primo grado hanno un rischio da 2 a 4 volte maggiore di carcinoma mammario. Anche un seno denso alla mammografia è associato ad un aumentato rischio di cancro.  Allo stesso modo le donne in premenopausa hanno seni più densi rispetto alle donne in post menopausa, poiché la densità del seno mammografico diminuisce lentamente con l’età. In pratica, quindi, se la familiarità e l’aumentata densità si associano a un rischio maggiore, e poiché la densità mammografica e il cancro del seno condividono percorsi genetici simili, si ipotizza che l’FHBC sia associata a un rischio più elevato di avere seni densi, specialmente nelle donne in premenopausa. Tuttavia, solo pochi studi hanno indagato in fase premenopausale le associazioni tra questi due forti fattori di rischio (FHBC e densità del seno) e, tra l’altro, hanno anche fornito risultati contrastanti. Il lavoro che Tiziana Ciarambino e Giuliano vi presentano si è posto il compito di indagare l’associazione della familiarità con la densità del seno mammografico, di convalidare i risultati all’interno di una popolazione più ampia e di condurre ulteriori analisi stratificate per razza per determinare se la razza modifichi le associazioni della familiarità sulla densità mammografica del seno.

SPAZIO GIOVANI

Mariagiovanna Di Palo ci propone questo editoriale dell’autorevole psichiatra Scott Weich sulle conseguenze psicologiche della Covid-19. Spesso trascuriamo questo aspetto, che invece è molto rilevante, soprattutto nelle categorie più deboli. ”Continuiamo a generare più calore che luce mentre riflettiamo sui soliti sospetti bio-psico-sociali, senza passare attraverso intuizioni conclusive o interventi efficaci.”

L’ANGOLO ANIMO

Valutazione delle linee guida di pratica clinica sulla prevenzione e la gestione delle cadute degli anziani. Le cadute e le conseguenti lesioni sono comuni negli anziani. Circa il 30% degli   adulti di età pari o superiore a 60 anni cade ogni anno. Numerose società e organizzazioni scientifiche hanno elaborato linee guida finalizzate alla prevenzione e gestione delle cadute, esse, però, non sempre sono concordi nelle loro raccomandazioni. Letizia Tesei e Ignazia Lo Burgio hanno “scovato” questo studio che si è appunto posto il compito di revisionare sistematicamente le linee guida esistenti.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  • Trattamento farmacologico dell’ipertensione negli adulti: una linea guida dell’OMS 2022.
  • Confronto delle raccomandazioni del Cancer Center degli Stati Uniti per lo screening del cancro alla prostata con le linee guida basate sull’evidenza.
  • Linee Guida sull’uso della terapia antiaggregante e anticoagulante in endoscopia digestiva. British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update 2022.

Tutto completato, care amiche e cari amici. Non mi resta che augurarvi una buona lettura e un “in bocca al lupo” per tutti noi.

Andrea Fontanella
Presidente Fondazione FADOI

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