Aggiorn@Fadoi Numero 155 | 15 Gennaio 2022

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Care Amiche e cari Amici della FADOI e dell’ANÌMO,

si apre il nuovo anno di aggiorn@fadoi e l’occasione mi è propizia per augurare a tutti voi un sereno 2022. Mai un tale augurio è stato tanto necessario, infatti l’anno che inizia è partito con la quarta ondata pandemica e con la comparsa nel mondo di nuove varianti, sempre più diversamente strutturate nella sequenza genica del loro spike. Questo ha ridotto la potenza protettiva dei vaccini e della stessa immunità naturale di coloro che hanno avuto il COVID, oltre che attenuare la sensibilità diagnostica, già bassa, dei test antigenici, aumentandone, però la specificità predittiva se risultati positivi, tanto che oramai, un test antigenico positivo è considerato sufficiente per confermare l’infezione/contaminazione da coronavirus. La mutevolezza del virus, l’esperienza che si va acquisendo sull’andamento della pandemia, le scelte guidate dallo stato di Israele, hanno indotto numerosi stati europei, Italia in testa, a reiterare le campagne vaccinali per ripristinare l’efficacia immunoprotettiva dei vaccini. L’impatto dei vaccini è stato comunque straordinario, abbiamo casi mediamente meno complessi. I gravi sono soprattutto i non vaccinati o i vaccinati ma colpiti da altre patologie critiche e per questo fragili. Ci troviamo, in pratica, in una sorta di corsa ciclistica ad inseguimento in cui il virus scappa in avanti e noi l’inseguiamo. Talora ci sembra di raggiungerlo, talora esso sembra più veloce di noi. Questo ha costretto la CTS a suggerire una serie di provvedimenti, la cui rapida successione ci è sembrata talora disorientante. Altra caratteristica distintiva di questa quarta ondata è che, proprio per il suo andamento, certamente con ridotta morbilità e aggressività rispetto alle precedenti, e per una sorta di rassegnata abitudine delle persone a convivere col virus, i nostri ospedali continuano ad essere affollati dai “pazienti abituali” spesso infettati o contaminati dal virus. Proprio su questa problematica si è espresso il nostro Presidente sul numero de “La Repubblica” del 14 gennaio, dice Dario: “Il fatto di dover gestire questi pazienti infetti nei reparti non Covid aumenta il rischio di contagio in corsia e riduce la possibilità di curare chi ha altre malattie”. – “Per questo non è tanto importante cambiare il modo di conteggiare i ricoverati ai fini della decisione del colore nel quale deve stare una Regione (cambiamento chiesto dalle Regioni e quasi certamente concesso dal ministero alla Salute). Bisogna piuttosto pensare a come gestire questi pazienti.”

Con le parole del nostro Presidente, chiudo la mia abituale introduzione e passo alla presentazione degli articoli.

Empagliflozin nello scompenso con frazione di eiezione conservata. Sara Rotunno e Margherita Lordi ci propongono un argomento di estrema attualità: gli inibitori del co-trasportatore 2 sodio glucosio (SGLT2) nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata.  Finora gli SGLT2 hanno dimostrato di ridurre lo sviluppo e la progressione dell’insufficienza cardiaca in pazienti con diabete di tipo 2 e in quelli con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ridotta (HFrEF), mentre i loro effetti nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione conservata (HFpEF) sono incerti e non ancora ben studiati. Lo studio EMPEROR-Preserver è stato condotto per valutare gli effetti dell’inibizione dei SGLT2 con empagliflozin sugli outcome principali dell’insufficienza cardiaca nei pazienti con HFpEF. Lo studio sembra proprio suggerire come con l’empagliflozin gli effetti dell’inibizione SGLT2 sullo scompenso cardiaco non varino significativamente con il tipo di scompenso cardiaco, che sia a FE ridotta o preservata.

Effetto di Sacubitril/Valsartan, rispetto alle terapie mediche standard, sulla concentrazione plasmatica di NT-proBNP e sulla capacità di esercizio sub massimale in pazienti con HFpEF. Lo studio PARALLAX. Esiste, e se esiste, qual è l’effetto di sacubitril/valsartan rispetto alla terapia medica standard sulla concentrazione plasmatica del NT-proBNP e sulla capacità di esercizio sub massimale in pazienti con HFpEF? Da questo studio pubblicato su JAMA emergono aspetti molto interessanti, in quanto esso è stato progettato per testare l’ipotesi che sacubitril/valsartan sia più efficace delle terapie standard nel ridurre i livelli di NT-proBNP, migliorare la capacità di esercizio sub massimale e la qualità della vita in pazienti con HFpEF.

Un trial randomizzato di Alteplase per via endovenosa prima del trattamento endovascolare per l’ictus da occlusione intracranica dei grandi vasi. Nelle aree in cui è disponibile il trattamento endovascolare, la procedura è diventata lo standard di cura per i pazienti con ictus ischemico acuto dovuto all’occlusione intracranica dei grandi vasi nella circolazione anteriore.  Il trattamento endovascolare è stato confrontato con la somministrazione endovenosa dell’agente trombolitico alteplase, ma vi è incertezza sul ruolo dell’alteplase prima e durante la trombectomia e, soprattutto, mancano dati chiari sulle popolazioni non asiatiche. Questo studio europeo MR CLEAN-NO IV cerca di fare il punto su tali metodiche, anche in relazione al lieve aumento delle emorragie cerebrali con Alteplase.

TC senza contrasto vs TC perfusionale o risonanza magnetica nella presentazione tardiva dell’ictus con occlusione di grandi vasi. In pazienti con occlusione prossimale del circolo anteriore e con un ictus che si presenta nella finestra estesa (da 6 a 24 ore), candidati alla trombectomia, i risultati a 90 giorni differiscono se i pazienti sono stati selezionati con una TC senza mezzo di contrasto o con TC perfusionale o risonanza magnetica?   Non è un problema da poco, perché non tutti gli ospedali hanno a disposizione la possibilità di eseguire una TC perfusionale o una RM: se i dati si equiparassero ci sarebbe una maggiore accessibilità alla metodica endovascolare. L’obiettivo di questo studio è stato valutare i risultati clinici in pazienti con ictus da occlusione della circolazione prossimale anteriore presentatosi nella finestra temporale estesa e selezionati mediante TC senza contrasto, rispetto ai pazienti selezionati tramite imaging avanzata con TC perfusionale o MRI. L’ipotesi prespecificata era che non vi fossero differenze significative negli esiti dei pazienti selezionati per la trombectomia mediante TC senza contrasto rispetto ai pazienti selezionati con l’imaging avanzata (CTP o RMI).

Valore predittivo di un classificatore genomico in noduli tiroidei indeterminati basato sulla dimensione del nodulo. I classificatori genomici sono stati sviluppati per guidare meglio i medici nel trattamento dei noduli tiroidei indeterminati, ma non è ancora chiaro se ci sia differenza   nell’accuratezza diagnostica di questi test a seconda della dimensione del nodulo.  Dublin e coll. hanno cercato di colmare questa lacuna, analizzando le prestazioni diagnostiche di un classificatore genomico proprio in relazione alla dimensione del nodulo, e sono giunti a conclusioni interessanti che possono orientare, in meglio, sul trattamento.

Efficacia e sicurezza dei farmaci antinfiammatori non steroidei e del trattamento con oppiacei per l’artrosi del ginocchio e dell’anca: metanalisi di rete. Queste ultime sono due condizioni comunissime nell’anziano, e tra i farmaci più utilizzati riscontriamo i FANS (per via topica o sistemica), il paracetamolo e gli oppiodi. Che cosa è più efficace e più sicuro? Questa metanalisi è molto critica nei confronti degli oppiodi.

MEDICINA DI GENERE

Il genere femminile e il polimorfismo di inserzione/delezione dell’ACE amplificano gli effetti dell’adiposità sulla pressione arteriosa. L’adiposità è collegata in modo indipendente a fattori di rischio cardiometabolico, compresa l’ipertensione. Tuttavia, il legame fisiopatologico tra la distribuzione centrale del grasso e la pressione arteriosa rimane incerto. In termini di genetica, il polimorfismo di inserzione/delezione del gene ACE (enzima di conversione dell’angiotensina) sembra essere un interessante fattore discriminante poiché è stato collegato sia all’obesità che all’ipertensione in studi trasversali e prospettici, con il genotipo omozigote II associato ad una maggiore sensibilità al sale e un profilo cardiometabolico più favorevole. Di questo ci parla il lavoro proposto da Tiziana Ciarambino e da Giuliano.

SPAZIO GIOVANI FADOI

Apixaban rispetto a warfarin per prevenire la trombosi nella sindrome trombotica da antifosfolipidi: uno studio randomizzato. Mariagiovanna di Palo ci propone questo inquietante lavoro comparso su Blood Adv. Se la superiorità o la non inferiorità dei DOAC nel confronto del warfarin è nel complesso ben riconosciuta, nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi con trombosi (TAPS) essa sembra cadere. Infatti, pur se i report iniziali sulla somministrazione di DOAC tra i pazienti TAPS sono stati incoraggianti, studi successivi, che hanno confrontato rivaroxaban con VKA in pazienti con TAPS, hanno suggerito che rivaroxaban possa essere inferiore al VKA nella prevenzione delle trombosi ricorrenti, soprattutto gli ictus ischemici. A causa di queste osservazioni, le linee guida delle Agenzie di regolamentazione e delle Società scientifiche sconsigliano l’uso routinario di DOAC tra i pazienti in TAPS. Almeno per quanto riguarda lo stroke. Tuttavia, la sicurezza e l’efficacia di apixaban non sono state riportate in RCT tra i pazienti con TAPS. Questo studio pilota si pone, appunto, il proposito di confrontare apixaban 2,5 mg due volte al giorno con warfarin tra i pazienti TAPS, utilizzando un disegno di studio prospettico in aperto per eventi in cieco (PROBE). Lo studio è molto piccolo e si espone a molte considerazioni sulle scelte del dosaggio dell’Apixaban, ma fa riflettere.

L’ANGOLO ANIMO

Arginina: cosa dobbiamo sapere per la guarigione delle lesioni da pressione. Le ottime Ignazia Lo Burgio e letizia Tesei come al solito ci offrono egli interessantissimi spunti: le lesioni da pressione, per una guarigione di successo, richiedono molteplici interventi, soprattutto nutrizionali. L’arginina e i suoi metaboliti hanno potenti proprietà di guarigione delle ferite attraverso il metabolismo e la sintesi di Ossido Nitrico.

L’ANGOLO DELLE LINEE GUIDA

  • Valutazione delle linee guida di pratica clinica sulla prevenzione e gestione delle cadute per gli anziani
  • Linee guida per l’artrosi, una revisione aggiornata
  • Linee guida AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR sul dolore toracico

Ecco care Amiche e cari Amici, così si inizia il nuovo anno di aggiorn@fadoi ed auguriamoci tutti che esso sia proficuo e costruttivo per la nostra formazione e crescita culturale ma che, soprattutto, segni l’inizio di una pacifica convivenza con il coronavirus, ritornando ad una “normalità” che, comunque, non sarà mai più la stessa, per come questa pandemia ha cambiato il nostro mondo ed il nostro modo di comportarci.

Andrea Fontanella

Presidente Fondazione FADOI

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